成人左足胚胎性橫紋肌肉瘤切除后復發并右側乳腺轉移1例

王娜娜，馮春林

(遵義醫科大學第三附屬醫院，貴州 遵義 563000)

0 引言

通常把起源于橫紋肌細胞或間葉細胞分化為橫紋肌細胞的惡性腫瘤稱為橫紋肌肉瘤(RMS)，是兒童最常見的軟組織肉瘤類型之一，成人少發，男性多于女性。胚胎型橫紋肌肉瘤(ERMS)一般好發于8歲前兒童(大多數為6歲)，現將遵義醫科大學第三附屬醫院收治的1例成人左足胚胎性橫紋肌肉瘤并發乳腺轉移的病例報道如下。

1 臨床資料

患者女性，22歲，因左足胚胎性橫紋肌肉瘤切除術后2年，發現右側乳腺包塊1月于2020年6月3日就診于遵義醫科大學第三附屬醫院。體格檢查：雙乳對稱，無酒窩征及橘皮征，右乳捫及包塊一枚，約4.0×2.0cm大小，邊界不清，形態不規則，壓痛，未捫及波動感，活動欠佳，左乳未捫及異常腫塊，右側腋窩捫及腫大淋巴結一枚，邊界清楚，形態不規則，無明顯壓痛。左側腋窩及鎖骨上下區未捫及腫大淋巴結。乳腺彩超示：右乳探及數個低回聲結節，最大者約4.7×2.1cm，邊界清晰，形態不規則，內部回聲不均質，(BIRADS 4c類)(圖A)；右側腋窩探及一個低回聲結節，最大徑約1.6cm，邊界清晰，形態不規則，皮髓質分界不清，結節內見點狀血流信號(圖B)。左足彩超示：左足背皮下肌肉層探及混合回聲團塊，大小約5.0×1.6cm，邊界不清，形態不規則，內見豐富的血流信號(圖C)。乳腺MRI示：右乳內見多發結節、腫塊影，最大者約40mm×36mm×22mm，邊緣不清，T1WI呈等信號，T2WI呈等、高混雜信號，增強掃描腫塊呈不均勻環狀強化。與2020-03-02乳腺MRI圖像比較：腫塊明顯增多、增大，考慮惡性病變，轉移?其他?建議穿刺活檢。(BI-RADS：5)(圖 D、E)。胸部 CT：右乳多發腫塊(圖F)；左小腿+左足MRI示：左小腿腓腸肌內外側頭、比目魚肌、腓骨長肌及跖長伸肌占位病變，考慮轉移瘤。與2020-03-02MRI圖像比較，足底病變無明顯變化，左小腿病變明顯進展(圖G)。腰椎MRI示：腰4、5錐體信號異常并椎旁軟組織增厚：轉移瘤可能性大(圖H)。乳腺鉬靶示：右乳異常表現，結合乳腺 MRI，符合右乳惡性腫瘤，(BI-RADS：6)(圖 I)。行右側乳房結節穿刺活檢后病理示：組織內查見少量惡性腫瘤，結合臨床病史及免疫組化結果，考慮胚胎性橫紋肌肉瘤，免疫組化：Vimentin(+)，MyoD1(+)，Myoglobin(部分 +)，P120(+)、SMA(-)，CD34(-)，CK 廣 (-)，EMA(-)、CK8/18(-)、ER(-)、PR(-)、c-erbB-2(-)、E-Cadherin(-)、Ki-67(+、約55%)。遂行右側單純乳房切除術+右側腋窩淋巴結清掃術，術后病理：右側乳房胚胎性橫紋肌肉瘤，腫瘤大小約10.cm×8.0cm×4.5cm，腫瘤累及真皮層及乳頭內導管，見脈管及神經侵犯；乳房四周切緣、乳頭及皮膚表層內未見腫瘤累及。免疫組化：Vimentin(+)，Actin(+)，Desmin(+)，MyoD1(+)，Myoglobin(+)，SMA(-)，CD34(-)，CK 廣 (-)，EMA(-)、LCA(-)、Ki-67(+、約 60%)(圖 J、K)。右側腋窩淋巴結病理結果：送檢(右側腋窩)淋巴結16枚，均見腫瘤轉移(16/16)(圖L)。術后予以放化療及對癥支持治療，因患者就診時腫瘤已多發轉移，治療手段有限，預后極差，患者家屬放棄進一步治療，故出院。

圖1 影像學資料

圖2 腫瘤病理學資料(J:HEX400，K:SPX400，L:HEX100)

2 討論

橫紋肌肉瘤是極具侵襲性的惡性軟組織腫瘤，誤診率高、復發率高、生存率低，青少年好發，成人少見，男性多于女性。2013年WHO將橫紋肌肉瘤(RMS)分為4類：胚胎性橫紋肌肉瘤、腺泡性橫紋肌肉瘤、多行性橫紋肌肉瘤、梭形細胞/硬化性橫紋肌肉瘤[1-3]。橫紋肌肉瘤類型中胚胎性橫紋肌肉瘤約占了三分之二，多發生于兒童及青少年，平均年齡6歲，而本例患者女性，22歲，較為少見。目前胚胎性橫紋肌肉瘤的臨床表現仍沒有足夠的特異性，主要與腫瘤侵襲的部位有關，易早期向遠處器官轉移，但轉移至乳腺較少見，乳腺癌絕大多數為乳腺原發性腫瘤，轉移性乳腺惡性腫瘤十分罕見[4]，因此，胚胎型橫紋肌肉瘤轉移至乳腺的文獻報道更是比較少見。本病例患者腫瘤原發于左側足部，早期行足部腫物切除術后2年內復發并向遠處轉移至淋巴結和乳腺，可見橫紋肌肉瘤的高度侵襲轉移能力，所以早發現、早診斷、早治療顯得尤為重要。

影像學表現在RMS的診斷中特異性不足，本例患者乳腺MRI提示T1WI呈等信號，T2WI呈等、高混雜信號，增強掃描腫塊呈不均勻環狀強化，時間-信號強度曲線大致上升型，與文獻相符[5]。雖然MRI能夠準確定位病灶的位置、大小及范圍，病灶成分不均勻，常表現為不均勻信號/密度，增強掃描為不均勻強化，但是不同病例、不同分型的影像學征象缺少特異性；近年來影像學的混合成像在提高成像檢查的診斷準確性方面也做出了越來越大的貢獻，通過對原發腫瘤的范圍、淋巴結大小、影像引導活檢、治療反應的評估和隨訪，影像學在RMS的管理中起著越來越重要的作用[6,7]，然而確診仍需病理學檢查。胚胎型橫紋肌肉瘤的鏡下觀主要表現為：見大量小圓細胞和不同分化程度的橫紋肌母細胞，其中小圓細胞核呈圓形，染色質深染，胞質少，淡嗜伊紅；橫紋肌母細胞核呈梭形、帶狀或球拍樣，胞質豐富、嗜酸性，核分裂較多，異型性顯著[8]；免疫組織化學染色時腫瘤細胞表達Desmin、Vimentin、MyoD1、Actin、Myogenin、Myoglobin等標志物，可確診為胚胎型橫紋肌肉瘤[9-12]，其中MyoD1和Myogenin被認為是診斷RMS的特異性標志物[13,14]，本例患者免疫組化顯示Vimentin(+)，Actin(+)，Desmin(+)，MyoD1(+)，Myoglobin(+)，而上皮組織抗原均為陰性，所以確診為胚胎型橫紋肌肉瘤。

目前，對成人RMS治療的臨床經驗和報道均十分有限，治療原則主要是參考兒童RMS，但總體預后比兒童RMS差，相關研究表明，晚期RMS的治療效果較差[15]，目前成人RMS的治療以手術、化療和放療等多學科綜合治療為主，有助于改善患者的預后，是目前治療的主要手段[16]。橫紋肌肉瘤的預后與腫瘤的發病部位、分期、分型等有關，腺泡型橫紋肌肉瘤(ARMS)預后較差，SorensenPH等人[17]報道了PAX3-FKHR和PAX7-FKHR融合基因是腺泡型橫紋肌肉瘤的預后指標，在有轉移性疾病的患者中，PAX7-FKHR組和PAX3-FKHR組的結局有明顯差異，PAX3-FKHR陽性患者的骨髓受累明顯更高，預后差，而PAX7-FKHR組患者預后相對較好；胚胎型橫紋肌肉瘤好發于頭頸部，發生于四肢及軀干者預后較差，且與兒童橫紋肌肉瘤相比成人侵襲性更強，結合本例患者原發于四肢，雖經過積極的手術切除及放化療，仍然在2年內發生復發及轉移。

綜上所述，成人橫紋肌肉瘤預后較兒童差，主要以手術治療為主，術后極易發生復發轉移，晚期治療效果欠佳，應由經驗豐富的病理科醫生、外科醫生和腫瘤醫生來對患者進行診斷和治療，這就意味著患者應在具有豐富治療經驗的治療中心接受治療。