1例以肺結節首發的感染患者診治體會

陳穎，嚴春花

(延邊大學附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，吉林 延吉 133000)

1 臨床資料

患者，男性，63歲，于入院2周前體檢時發現肺內結節，病程中有乏力，無發熱，無呼吸困難，偶有咳嗽及咳痰，痰呈黃色黏痰，近期體重未見明顯變化。患者無進食生魚史，無進食生豬肉、牛肉史，無疫水接觸史。家族成員無哮喘及鼻炎等病史，否認食物及藥物過敏史。入院查體：神清語明，查體合作，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。入院前2周的體檢胸部CT：發現肺窗下葉見結節灶，直徑20.3mm，周圍見磨玻璃影，余兩肺野紋理清晰，未見異常密度影。因考慮肺內病灶不排除惡性占位入院，見圖1。

圖1 體檢時胸部CT

入院后輔助檢查：復查胸部強化CT檢查示：胸廓對稱，縱膈居中。雙肺紋理清晰，走行自然，雙肺可見多發大小不等的結節狀及片狀致密影，周圍見不規則模糊影，邊緣欠規整，增強后呈輕度強化，氣管、支氣管通暢，肺門不大，見圖2。化驗：血常規示：白細胞7.87×109/L，紅細胞4.00×1012/L，血紅蛋白133g/L，血小板219×109/L，紅細胞比容39.8%，中性粒細胞38%，嗜酸性粒細胞計數3.13×109/L，嗜酸性粒細胞百分比35.3%。末梢血象：中性分葉38%，嗜酸細胞37%。各項免疫指標及腫瘤標記物未見明顯異常。考慮不排除感染性病灶，給與抗生素治療。后復查的胸部CT示：原雙肺原有的多發混合磨玻璃結節較前吸收縮小，雙肺另新見多發混合磨玻璃影，氣管、支氣管通暢，肺門不大。心臟不大，主動脈和冠脈壁鈣化，縱膈內未見占位及淋巴結腫大，見圖3。全身骨顯像示：左側第3前肋、第4腰椎，左側髖臼見局限性異常活躍，性質待查。全腹部CT示：肝實質內見多發稍低密度影，境界不清。全腹部核磁共振增強掃描示：肝內見多個異常信號灶，最大位于肝S5段，直徑約1.3cm，T2WI呈稍高信號，T1WI呈低信號，DWI高信號，增強后呈輕度延遲強化-考慮良性，炎性假瘤可能，肝S6段可見一異常信號灶，T2WI呈稍高信號，T1WI呈低信號，DWI高信號，增強后造影劑逐漸向病灶中心填充-血管瘤，脾大、雙腎囊腫。頭顱 MRI未見異常。復查血常規示：中性粒細胞28.02%，嗜酸性粒細胞計數4.54×109/L，嗜酸性粒細胞百分比 46.0%。建議患者行支氣管鏡檢查、肝穿刺活檢及骨髓穿刺活檢明確病因。骨髓細胞檢查示：三系增生，嗜酸性粒細胞比例明顯增高骨髓象。該患者拒絕行氣管鏡檢查、肝穿刺活檢，行血細胞 FIP1L1-PDGFR 融合基因基因檢測陰性，排除白血病可能。患者沒有明顯的流行性病史，但囊蟲IgG抗體(+)，遂行驅蟲治療(吡喹酮片 1.2 g tid 口服3天)。出院42天門診復查胸部CT，病灶明顯吸收，見圖4。復查血常規示：嗜酸性粒細胞計數1.25×109/L，嗜酸性粒細胞百分比 12.0%，最終診斷為寄生蟲感染。

圖3 抗生素治療后的胸部CT

2 討論

寄生蟲感染導致的多種肺部疾病，一般具有以下的幾個特征：來自寄生蟲流行區域有可能感染的環境。免疫功能降低的慢性患者或者老年人。胸片有炎性浸潤或者病變有遷移征象。痰呈果醬、巧克力樣或者血痰、異物樣痰。末梢血嗜酸性粒細胞增多。寄生蟲感染常為全身性，故尚可有其他部位相應表現，抗菌藥物無效[1]。

根據胸膜肺部表現的類型，肺部寄生蟲感染可分為局灶性或彌漫性肺部病變。病灶進一步發展。一種分為局灶性囊性病變(例如肺水腫)或合并胸膜積液(例如阿米巴病)。彌漫性病變又可分為短暫性肺浸潤(例如弓形蟲病)和肺泡間質改變(例如強線蟲病)。

肺阿米巴病一般是溶血性變形桿菌感染，少許患者并發阿米巴性結腸炎或阿米巴痢疾。臨床表現可有腹痛和血性黏液性腹瀉。累積胸膜時可表現為右側的胸膜疼痛，咳嗽以及呼吸困難。診斷可包括微生物糞便檢查，血清學和影像學檢查。嗜酸性粒細胞增多通常在阿米巴感染中找不到。在治療原發病的基礎上，有合并癥的患者用甲硝唑治療(每天3次，每次10mg/kg)，如果是肺部受累，則必要時可手術或介入治療[2]。

肺圓線蟲病臨床表現為間歇性腹痛，腹瀉，吸收不良，體重減輕，嗜酸性粒細胞增多和IgE(免疫球蛋白)增加.肺部受累可導致出血性肺炎和呼吸衰竭。沒有診斷的金標準。可做直接顯微鏡，瓊脂平板培養，血清學和聚合酶鏈反應(PCR)。胸部X線顯示雙側浸潤和網狀結節標記，CT形態上的微結節或彌散的磨砂玻璃樣密度。伊維菌素(200μg/kg po)是首選治療方法。

肺幼蟲病大多數感染是無癥狀的。有癥狀的感染表現偏頭痛、干咳，呼吸困難和典型的哮喘癥狀，并伴有聽診肺痙攣。這些變化表現為胸膜下結節，周圍乳玻璃不透明，沒有明確的界限。血細胞計數通常顯示白細胞增多與嗜酸性粒細胞增多。血清學檢查陽性可確診。大多數患者無需抗蟲治療，明顯的肺部幼蟲移行，可以使用阿苯達唑(400mg，每天兩次，共5天)進行治療。如果呼吸道癥狀明顯，應開始潑尼松龍治療。

該病例報告的患者，無臨床癥狀，無明確的進食魚生、生豬肉、牛肉史，無疫水接觸史等流行病學史。僅有影像學表現為肺部結節，呈游走性，外周血和骨髓細胞學檢查嗜酸性粒細胞增加。多臟器出現病灶，對于非疫區發生的寄生蟲感染，缺乏典型的臨床表現，導致肺部占位性改變，酸性粒細胞增加容易漏診寄生蟲感染。在臨床工作中，需特別注意。

圖2 入院時復查胸部CT

圖4 出院后門診復查CT