非小細胞肺癌患者圍術(shù)期運動最佳證據(jù)總結(jié)

王婷婷，章新瓊，王愛梅，韓世鈺，張洪輝

本文創(chuàng)新點：

大量研究表明，圍術(shù)期運動有益于非小細胞肺癌患者的康復(fù)，但現(xiàn)有的非小細胞肺癌患者圍術(shù)期運動時間、頻率和強度各異，圍術(shù)期運動的相關(guān)文獻質(zhì)量良莠不齊，因此亟需在眾多的證據(jù)中對這一問題進行總結(jié)，從而指導(dǎo)臨床決策。本研究共總結(jié)出運動的必要性、運動人群、運動前評估、術(shù)前運動方案、術(shù)后運動方案、注意事項、效果評價7個方面的證據(jù)，為構(gòu)建非小細胞肺癌患者圍術(shù)期的運動干預(yù)方案提供循證依據(jù)。

肺癌的發(fā)生率和死亡率在我國乃至全球范圍內(nèi)均居首位，非小細胞肺癌（NSCLC）是最常見的組織學(xué)類型［1］。手術(shù)是早期NSCLC治療的主要手段，但手術(shù)在切除病灶的同時會造成患者胸壁肌肉損傷、心肺功能和運動能力下降，進而導(dǎo)致肺部感染、呼吸衰竭和心律失常等并發(fā)癥［2］。近年來，運動作為非侵入性干預(yù)手段能夠有效減少術(shù)后并發(fā)癥、改善心肺功能、減少住院時間［3］。但目前關(guān)于NSCLC患者圍術(shù)期運動的研究多集中于對運動效果的探討，缺乏對具體運動方案的研究，如運動的方式、時間、頻率等。國外針對NSCLC患者圍術(shù)期運動的最佳證據(jù)總結(jié)較少，國外指南和專家共識中涉及圍術(shù)期運動的內(nèi)容也很少，國內(nèi)學(xué)者殷靜靜等［4］在2020年發(fā)表了一篇《肺癌患者術(shù)前呼吸訓(xùn)練管理的最佳證據(jù)總結(jié)》，但并未形成系統(tǒng)的運動指導(dǎo)方案。因此，本研究基于循證方法對NSCLC患者圍術(shù)期運動的最佳證據(jù)進行總結(jié)，旨在為臨床醫(yī)護人員制定運動方案提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 根據(jù)“6S”證據(jù)模型［5］從上往下依次進行檢索，檢索數(shù)據(jù)庫包括Up To Date、BMJ Best Practice、喬安娜布里格斯研究中心（JBI）、循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、中國臨床指南文庫（CGC）、美國國立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫（NGC）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、加拿大安大略護理學(xué)會（RNAO）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)（SIGN）、新西蘭指南研究組（NZGG）、澳大利亞臨床實踐指 南（Australian Clinical Practice Guidelines）、 美國運動醫(yī)學(xué)會（ACSM）、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、美國國家癌癥協(xié)會（ACS）、美國臨床腫瘤協(xié)會（ASCO）、國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）、中 國 抗 癌 協(xié) 會、The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Ovid、EBSCO、EMBase、 中 國 知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）。以“肺癌/肺腫瘤/非小細胞肺癌/NSCLC”“運動/訓(xùn)練/鍛煉/身體活動/肺康復(fù)/呼吸功能訓(xùn)練”“術(shù)前/術(shù)后/圍術(shù)期/肺切除”為中文檢索詞，以“l(fā)ung neoplasm*/lung carcinoma/lung tumor/lung cancer*/pulmonary carcinoma/pulmonary neoplasm*/pulmonary cancer*/non-small-cell lung cancer/NSCLC”“exercis*/aerobic*/resistance*/strength*/pulmonary rehabilit*/respiratory muscle*/physical activit*”“pulmonary surgical procedures/thoracic surgical procedures/pulmonary resection/lung resection/pneumonectomy/periop*/preop*/presurg*/postop*/postsurg*”為英文檢索詞。采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式進行檢索，并使用截詞符和同義詞擴展檢索以提高查全率。檢索時間從建庫至2020年7月。

1.2 文獻的納入標準與排除標準 納入標準：（1）文獻類型為證據(jù)總結(jié)、指南、專家共識、系統(tǒng)評價、沒有被上述循證資源納入的最新隨機對照試驗（RCT）等，且系統(tǒng)評價和指南等循證資源為最新版本；（2）文獻的內(nèi)容包含NSCLC患者圍術(shù)期運動訓(xùn)練情況；（3）公開發(fā)表的中英文文獻。排除標準：（1）指南的翻譯、解讀；（2）系統(tǒng)評價計劃書、傳統(tǒng)綜述、重復(fù)發(fā)表的文獻、會議摘要以及無法獲取全文的文獻；（3）質(zhì)量評價未通過的文獻。

1.3 一般特征 搜集納入文獻的一般特征，包括第一作者、文獻來源、文獻性質(zhì)、文獻主題和發(fā)表時間。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準 指南采用2017年AGREE國際協(xié)作組織修訂的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（AGREEⅡ）進行質(zhì)量評價［6］，該工具由6個領(lǐng)域（23個條目）和2個總體評價條目組成，采用7級評分法，計分方式為6個領(lǐng)域單獨評分，領(lǐng)域得分=（獲得的分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）。系統(tǒng)評價由2名研究者獨立采用OQAQ量表進行評價，評分越高，系統(tǒng)評價質(zhì)量越高［7］。RCT和專家共識采用澳大利亞JBI循證中心對應(yīng)的評價標準（2016版）進行評價［8］。證據(jù)總結(jié)溯源至納入的原始研究，按照文獻類型進行相應(yīng)評價。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程 指南由4位接受過循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者獨立篩選、評價，其他循證資源由2名研究者根據(jù)評價標準獨立篩選、評價并進行交叉核對，遇分歧由第3名研究者進行協(xié)商裁決。當引用證據(jù)結(jié)論有沖突時，優(yōu)先選取循證證據(jù)，其次高質(zhì)量證據(jù)，最后納入最新發(fā)表的權(quán)威論文。

1.6 證據(jù)分級和推薦級別 采用JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014）對證據(jù)進行分級，根據(jù)納入證據(jù)的類別分為1～5五個等級，根據(jù)FAME結(jié)構(gòu)確定證據(jù)的推薦強度［9］。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻一般情況 本研究共納入22篇文獻，包括證據(jù)總結(jié)1篇［4］、指南3篇［10-12］、專家共識1篇［13］、系統(tǒng)評價14篇［14-27］、RCT 3篇［28-30］。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻一般特征Table 1 Basic characteristics of included studies

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1篇證據(jù)總結(jié)［4］，該證據(jù)總結(jié)中納入臨床決策、指南和RCT各1篇，系統(tǒng)評價2篇，專家共識3篇。對其進行質(zhì)量評價，整體質(zhì)量較高，總體評價準許納入。

2.2.2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入的3篇指南［10-12］總體質(zhì)量較高，具體見表2。4位指南評價者對3篇指南評價的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.805、0.798、0.781，評價結(jié)果一致性較高。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果Table 2 Quality evaluation of included guidelines

2.2.3 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入1篇專家共識［13］，除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？”評價為“否”，其余5個條目均評價為“是”。

2.2.4 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入14篇系統(tǒng)評價［14-27］，總體評分均≥5分，見表3。其中 6 篇系統(tǒng)評價［16-17，20，22，24，27］針對術(shù)前患者運動，4 篇［18-19，21，26］針對術(shù)后運動，4 篇［14-15，23，25］針對圍術(shù)期運動。

表3 納入系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果Table 3 Quality evaluation of included systematic reviews

2.2.5 RCT的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入3篇RCT［28-30］，質(zhì)量評價結(jié)果具體見表4。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 本研究從運動的必要性、運動人群、運動前評估、術(shù)前運動方案、術(shù)后運動方案、注意事項、效果評價7個方面共提取出22條最佳證據(jù)，具體見表5。

表5 非小細胞肺癌患者圍術(shù)期運動最佳證據(jù)總結(jié)Table 5 Evidence summary for perioperative exercise in patients with non-small cell lung cancer

3 討論

3.1 運動的必要性 運動作為一種具有成本效益的干預(yù)策略是有效和可行的，相比于其他癌癥患者，肺癌患者運動訓(xùn)練受益更多，大量的基礎(chǔ)研究和系統(tǒng)評價/Meta分析發(fā)現(xiàn)，運動可以提高患者的健康結(jié)局。其機制可能是運動可以增強骨骼肌功能，降低最大運動強度下的通氣需求，調(diào)節(jié)循環(huán)代謝和性類固醇激素濃度，從而減少全身炎癥和氧化損傷［31］。醫(yī)護人員應(yīng)將運動作為圍術(shù)期準備的一部分，重視運動對NSCLC患者的作用。

3.2 運動人群和運動前評估 明確NSCLC患者適宜運動的人群是先決條件。兩篇指南［10-11］指出肺功能受損等待肺切除術(shù)的患者、肺功能受損肺癌術(shù)后患者、考慮手術(shù)并被認為是高風險的肺癌患者應(yīng)當進行運動，其中高風險根據(jù)功能算法定義為術(shù)后第1秒用力呼吸末容積（FEV1）或一氧化碳彌散量（DLCO）<60%、最大攝氧量（VO2max）<10 ml·kg-1·min-1或35%。評估為制定個體化的運動方案提供依據(jù)，相關(guān)證據(jù)來源于專家共識［13］和系統(tǒng)評價［14，21］。CAMPBELL等［13］指出患者應(yīng)在開始運動訓(xùn)練前由專業(yè)人員進行全面的評估，值得注意是需要評估治療（手術(shù)、放療或化療）給患者帶來的影響，如接受具有神經(jīng)毒性化療的患者需評估其跌倒風險。LI等［21］和CODIMA等［14］強調(diào)評估患者的偏好，設(shè)計個體化運動方案。因此，醫(yī)護人員在患者運動前需充分評估，為患者制定個體化的運動方案。

3.3 術(shù)前、術(shù)后運動方案 術(shù)前和術(shù)后運動方案從運動的方式、時間、強度、頻率等方面進行描述。目前關(guān)于肺癌患者圍術(shù)期最佳運動時間尚不清楚，術(shù)前運動的持續(xù)時間通常相對較短，但至少持續(xù)1周［14，22，29］，且術(shù)前運動頻率更高，以實現(xiàn)最大效益［32］，而術(shù)后運動時間 1～20 周不等［18-19，21，26］，無法確定運動最佳效益的時間，這也是未來研究的方向。從運動強度來看，術(shù)前有氧運動和術(shù)后患者穩(wěn)定后運動以中高強度為宜，納入的證據(jù)并沒有直接提供這一信息，但通過對所有證據(jù)運動強度的總結(jié)和分析得出這一結(jié)論。根據(jù)運動強度客觀衡量指標劃分標準［33］，中高強度為60%～90%的最大心率、50%～85%的VO2max、45%～85%的最大負荷重量、代謝當量>3。主觀評價指標主要采用主觀感覺運動負荷評分法（RPE）和Borg呼吸困難評分法，讓參與者憑借運動時的自身感覺（心跳、呼吸、排汗、肌肉疲勞等）來估計運動時的強度，納入證據(jù)中患者參加運動其強度范圍 RPE 11～16［14，18-19，23，27，30］、Borg 3～6［14，18，27］。因此，NSCLC 患者運動干預(yù)強度以中高強度為宜，運動強度評估時可綜合主觀和客觀評價結(jié)果。

3.4 注意事項 圍術(shù)期最佳運動方案應(yīng)聯(lián)合有氧運動、抗阻運動、呼吸運動3種運動方式，至少應(yīng)包括有氧運動，證據(jù)來源于系統(tǒng)評價［16，23，27］，其納入的原始研究均包含了有氧運動。因此，在時間、經(jīng)濟和患者身體狀況等不允許的情況下，患者可進行有氧運動，但最佳方案仍是三者結(jié)合。借助儀器輔助患者運動會增加醫(yī)院和患者的經(jīng)濟負擔；圍術(shù)期時間短，對患者來說需提前學(xué)習(xí)太極拳、八段錦等，因此，這兩條證據(jù)推薦強度被評為“B”。研究表明，在有監(jiān)督的運動下患者恢復(fù)速度更快，依從性更高，可能是因為受到更多的關(guān)注，患者有意識地去改變運動方式［23］。

3.5 效果評價 效果評價的目的在于為運動的價值做出科學(xué)判斷。6 min步行距離（6MWD）是研究中最常見的測量方法之一，實施簡單方便。峰值攝氧量（VO2peak）是評價健康受試者心肺功能的“金標準”，是NSCLC術(shù)后死亡率和發(fā)生率、健康相關(guān)生活質(zhì)量和長期生存率的可靠預(yù)測指標［16］。因此臨床醫(yī)護人員應(yīng)當重視運動的效果評價，并根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整運動方案。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了NSCLC患者圍術(shù)期運動的最佳證據(jù)，臨床醫(yī)護人員應(yīng)重視運動管理，全面評估患者，結(jié)合患者的偏好，圍繞運動人群、運動前評估、術(shù)前運動方案、術(shù)后運動方案、注意事項、效果評價等內(nèi)容制定個體化運動方案。由于語言的限制，本研究僅納入中英文文獻，且英文文獻占主導(dǎo)地位，提示國內(nèi)應(yīng)加強研究，以提高證據(jù)普適性，同時這也可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏差，因此在我國運用時應(yīng)充分考慮臨床實際，對患者的身體狀況和運動水平進行嚴格評估，合理選擇最佳證據(jù)。

作者貢獻：王婷婷、王愛梅、韓世鈺、張洪輝進行文獻篩選、質(zhì)量評價；王婷婷、韓世鈺進行資料提取；王婷婷進行文獻查閱、論文寫作；章新瓊進行研究設(shè)計、論文修改、質(zhì)量控制，對文章整體負責。

本文無利益沖突。