肌袖性房性心律失常的Lorenz心電散點(diǎn)圖特征研究

耿一鳴，董安琴，牛向東，景永明，張葉杭，毛玉紅，聶連濤，馬漢章，趙陽(yáng)*

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國(guó)內(nèi)外關(guān)于肌袖性房性心律失常患者的動(dòng)態(tài)心電圖研究鮮見(jiàn)報(bào)道，對(duì)Lorenz心電散點(diǎn)圖的研究更少。本研究通過(guò)對(duì)肌袖性房性心律失常患者的動(dòng)態(tài)心電圖Lorenz散點(diǎn)圖特征的總結(jié)發(fā)現(xiàn)，可以快速準(zhǔn)確診斷肌袖性房性心律失常，提高動(dòng)態(tài)心電圖的診斷速度和準(zhǔn)確性，縮短動(dòng)態(tài)心電圖分析和診斷過(guò)程，為臨床相關(guān)疾病診斷和治療提供依據(jù)，提高患者生活質(zhì)量。

肌袖性房性心律失常（AAR）是指由纏繞于肺靜脈或腔靜脈壁上的心肌組織（肌袖）發(fā)放的單個(gè)或連續(xù)、有序或無(wú)序的快速電沖動(dòng)觸發(fā)或驅(qū)動(dòng)心房肌所致的AAR，是一種特殊類型心律失常［1］，臨床上并不少見(jiàn)。AAR Lorenz心電散點(diǎn)圖特征既往報(bào)道較多，但是，肌袖性AAR Lorenz心電散點(diǎn)圖特征未見(jiàn)報(bào)道。本文對(duì)31例肌袖性AAR患者的Lorenz心電散點(diǎn)圖進(jìn)行回顧性分析，并與30例頻發(fā)非肌袖性AAR患者Lorenz心電散點(diǎn)圖進(jìn)行對(duì)照，總結(jié)其特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2016年8月至2020年8月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院門(mén)診及住院患者DCG中符合肌袖性AAR特點(diǎn)的31例患者Lorenz心電散點(diǎn)圖進(jìn)行回顧性分析，其中男18例，女13例；年齡38～86歲，平均年齡（55.0±5.9）歲。另選擇30例DCG符合頻發(fā)非肌袖性AAR特點(diǎn)的患者Lorenz心電散點(diǎn)圖為對(duì)照組，其中男14例，女16例；年齡31～88歲，平均年齡（61.0±6.1）歲。本研究經(jīng)過(guò)鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（編號(hào)：KY2020026），患者均知情同意。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足肌袖性AAR及頻發(fā)非肌袖性AAR的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肌袖性AAR診斷標(biāo)準(zhǔn)為DCG可見(jiàn)在竇性心律基礎(chǔ)上反復(fù)出現(xiàn)短陣房性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性心房撲動(dòng)、陣發(fā)性心房顫動(dòng)，以上心律失常可相互轉(zhuǎn)換或并存，依據(jù)此特點(diǎn)且剔除合并室性及交界性心律失常、房室阻滯、佩戴起搏器的患者均納入研究。頻發(fā)非肌袖性AAR診斷標(biāo)準(zhǔn)為DCG可見(jiàn)兩種及兩種以上AAR，包括陣發(fā)性心房撲動(dòng)/心房顫動(dòng)，頻發(fā)房性期前收縮伴未下傳，房性心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮和/或未下傳的患者，選取典型病例納入研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：Lorenz心電散點(diǎn)圖干擾較大；有效記錄時(shí)間不足22 h；AAR合并其他類型心律失常。

1.3 方法 兩組患者的DCG均采用美國(guó)DMS動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)記錄，人機(jī)對(duì)話排除偽差，分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，觀察對(duì)比其Lorenz心電散點(diǎn)圖特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有收集到的數(shù)據(jù)經(jīng)Excel表格整理，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肌袖性與非肌袖性AAR的DCG及Lorenz心電散點(diǎn)圖特點(diǎn) 二者的DCG及Lorenz心電散點(diǎn)圖均有明顯差異，且非肌袖性AAR患者誘發(fā)心房撲動(dòng)/心房顫動(dòng)的房性期前收縮聯(lián)律間期大于肌袖性AAR患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 31例肌袖性AAR Lorenz心電散點(diǎn)圖總體特征 竇性心律+頻發(fā)短聯(lián)律間期房性期前收縮（部分房性期前收縮未下傳心室）+反復(fù)發(fā)作性短陣房性心動(dòng)過(guò)速（不規(guī)則下傳）+反復(fù)發(fā)作性短陣心房撲動(dòng)/心房顫動(dòng)構(gòu)成的Lorenz心電散點(diǎn)圖組合，且其組合鑲嵌在彌散性分布的散點(diǎn)背景當(dāng)中，分時(shí)段Lorenz心電散點(diǎn)圖絕大部分有彌散性分布的散點(diǎn)背景，見(jiàn)圖1～2。

圖1 肌袖性AAR的典型Lorenz心電散點(diǎn)圖Figure 1 Typical ECG Lorenz scatter plot of muscle sleeve AAR

圖2 圖1中病例A典型動(dòng)態(tài)心電圖片段Figure 2 Typical holter fragment of case A in Figure 1

2.3 30例非肌袖性AAR Lorenz心電散點(diǎn)圖總體特征竇性心律可與頻發(fā)房性期前收縮（或部分未下傳心室）、短陣房性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性心房撲動(dòng)/心房顫動(dòng)中的兩項(xiàng)或多項(xiàng)進(jìn)行Lorenz心電散點(diǎn)圖組合，散點(diǎn)分布集中，無(wú)鑲嵌在彌散性分布的散點(diǎn)背景當(dāng)中，分時(shí)段Lorenz心電散點(diǎn)圖絕大部分無(wú)彌散性分布的散點(diǎn)背景，見(jiàn)圖3。

圖3 非肌袖性AAR的典型Lorenz心電散點(diǎn)圖Figure 3 Typical ECG Lorenz scatter plot of non-muscle sleeve AAR

3 討論

肌袖組織通過(guò)驅(qū)動(dòng)和觸發(fā)機(jī)制主動(dòng)激動(dòng)心房引發(fā)快速性AAR，如果肌袖電活動(dòng)終止后，心房肌的快速電活動(dòng)依然存在稱之為“觸發(fā)”；如果肌袖性AAR的發(fā)生和維持依賴肌袖電活動(dòng)，則稱之為“驅(qū)動(dòng)”；不同頻率的房性心動(dòng)過(guò)速、不同頻率的心房撲動(dòng)和不同頻率的心房顫動(dòng)等可能與肌袖電活動(dòng)的驅(qū)動(dòng)有關(guān)［1］。肌袖性AAR的獨(dú)特機(jī)制決定其Lorenz心電散點(diǎn)圖特點(diǎn)：頻發(fā)性短聯(lián)律間期的房性期前收縮，多呈“P-on-T”現(xiàn)象，多見(jiàn)房性期前收縮未下傳、易誘發(fā)短陣房性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性心房撲動(dòng)/顫動(dòng)［2-3］。由于肌袖性房性期前收縮、肌袖性房性心動(dòng)過(guò)速、肌袖性心房撲動(dòng)/顫動(dòng)［1］反復(fù)交替，心搏屬性多變，分析非常繁瑣，修改特別困難，分析一份Lorenz心電散點(diǎn)圖常需要數(shù)小時(shí)。

Lorenz心電散點(diǎn)圖是以相鄰的RR間期為橫、縱坐標(biāo)，在平面直角坐標(biāo)系中所描繪的Lorenz心電散點(diǎn)圖的RR間期散點(diǎn)集，分為全時(shí)程Lorenz心電散點(diǎn)圖及分時(shí)段Lorenz心電散點(diǎn)圖（包括30 min、1 h、2 h、6 h）［4］。其濃縮了長(zhǎng)時(shí)程Lorenz心電散點(diǎn)圖的節(jié)律信息，是表達(dá)心律失常的簡(jiǎn)潔語(yǔ)言，也是快速分析Lorenz心電散點(diǎn)圖高效工具［5］。Lorenz心電散點(diǎn)圖表達(dá)了心律失常的整體觀，不同機(jī)制的心律失常，均有特征性Lorenz心電散點(diǎn)圖表現(xiàn)。逆向技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)整體與局部的互動(dòng)，可以總結(jié)出不同類型的心律失常Lorenz心電散點(diǎn)圖特征，為快速分析Lorenz心電散點(diǎn)圖奠定基礎(chǔ)。頻發(fā)房性期前收縮及房性期前收縮未下傳、短陣房性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性心房撲動(dòng)/心房顫動(dòng)各有其特征性的Lorenz心電散點(diǎn)圖［5-6］表現(xiàn)，而肌袖性AAR則是上述心律失常疊加圖，多種復(fù)雜心律失常Lorenz心電散點(diǎn)圖合并出現(xiàn)在同一Lorenz心電散點(diǎn)圖中，圖像異常復(fù)雜，但仔細(xì)分析，仍可把握其規(guī)律。

非肌袖性AAR中最常見(jiàn)的是頻發(fā)房性期前收縮，其Lorenz心電散點(diǎn)圖特征為［4］：期前收縮點(diǎn)集（NSN，N代表正常心搏，S代表房性期前收縮）分布于短長(zhǎng)周期區(qū)，期前收縮前點(diǎn)集（NNS）與期前收縮后點(diǎn)集（SNN）分布于長(zhǎng)短周期區(qū)，前者位于竇律點(diǎn)集（NNN）正下方，后者分布于NNN點(diǎn)集右下方（貼近竇性點(diǎn)集，主軸斜率大于0.5）（圖 3A）；如果合并未下傳房性期前收縮，則NNN點(diǎn)集遠(yuǎn)端可見(jiàn)對(duì)稱于等速線的阻滯前（NN.N，點(diǎn)表示房性期前收縮未下形成的長(zhǎng)周期）、后點(diǎn)集（N.NN）（圖 3B）；如果合并心房顫動(dòng)，則竇性心律的棒球拍散點(diǎn)集與心房顫動(dòng)的扇形Lorenz心電散點(diǎn)圖［7］并存（圖 3C）；如果頻發(fā)房性期前收縮聯(lián)律間期不固定，則期前收縮點(diǎn)集和期前收縮前、后點(diǎn)集均向等速線延伸成特征性的倒“Y”字型結(jié)構(gòu)，多提示房性并行心律（圖2D）。表1可見(jiàn)，由于非肌袖性AAR的聯(lián)律間期相對(duì)較長(zhǎng)，沒(méi)有反復(fù)無(wú)休止發(fā)作的現(xiàn)象，故心電圖的長(zhǎng)周期較少，R-R間期為數(shù)種，散點(diǎn)分布比較集中，因而無(wú)彌散性分布的散點(diǎn)背景（圖3A～D），分時(shí)段Lorenz心電散點(diǎn)圖絕大部分無(wú)彌散性分布的散點(diǎn)。而肌袖性AAR由于其房性期前收縮多為短聯(lián)律間期或超短聯(lián)律間期，部分常不能正常下傳心室，還容易誘發(fā)短陣房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)/心房顫動(dòng)，并且反復(fù)無(wú)休止發(fā)作（圖2A～G），因此心電圖形成長(zhǎng)短不等的周期較多，不同的R-R間期有數(shù)十種，由于有代償間期、隱匿性傳導(dǎo)等原因，心電圖上還會(huì)出現(xiàn)>1.5 s的長(zhǎng)周期，所以分時(shí)段Lorenz心電散點(diǎn)圖絕大部分有彌散性分布散點(diǎn)背景。由于肌袖性AAR是頻發(fā)房性期前收縮合并房性期前收縮未下傳、短陣房性心動(dòng)過(guò)速、短陣心房撲動(dòng)/心房顫動(dòng)的組合圖，其Lorenz心電散點(diǎn)圖兼有非肌袖性AAR的特征，但是房性期前收縮的多少、房性期前收縮未下傳的多少，房性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)陣次的多少及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，使Lorenz心電散點(diǎn)圖也有差異，陣次少或持續(xù)時(shí)間短時(shí)散點(diǎn)稀疏，陣次多或持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)散點(diǎn)密集，如圖1B由于頻發(fā)的心房撲動(dòng)/心房顫動(dòng)僅持續(xù)數(shù)秒，Lorenz心電散點(diǎn)圖上看不到心房撲動(dòng)/心房顫動(dòng)的典型特征，但典型病例中（圖 1A～D）均明顯可見(jiàn)竇性心律+頻發(fā)短聯(lián)律間期房性期前收縮（部分房性期前收縮未下傳心室）+反復(fù)發(fā)作性短陣房性心動(dòng)過(guò)速（不規(guī)則下傳）+反復(fù)發(fā)作性短陣心房撲動(dòng)/心房顫動(dòng)構(gòu)成的Lorenz心電散點(diǎn)圖鑲嵌在長(zhǎng)短不等的周期形成的彌散性分布的散點(diǎn)背景當(dāng)中；逆向技術(shù)［8］顯示此彌散性分布散點(diǎn)是由不同長(zhǎng)度的長(zhǎng)-長(zhǎng)、長(zhǎng)-短、短-短周期組合而成，主要有單發(fā)房性期前收縮未下傳、成對(duì)房性期前收縮未下傳、短陣房性心動(dòng)過(guò)速不規(guī)則下傳、短陣心房撲動(dòng)/心房顫動(dòng)中的長(zhǎng)周期，短陣房性心動(dòng)過(guò)速、短陣心房撲動(dòng)/心房顫動(dòng)終止后的長(zhǎng)周期，諸多的長(zhǎng)-長(zhǎng)、長(zhǎng)-短、短-短周期的排列組合形成竇性心律+頻發(fā)房性期前收縮+短陣房性心動(dòng)過(guò)速+陣發(fā)性心房撲動(dòng)/心房顫動(dòng)的散點(diǎn)鑲嵌在長(zhǎng)短不等的周期形成的彌散性分布的散點(diǎn)背景當(dāng)中；彌散性散點(diǎn)容易與房性并行心律（圖 3D）相混淆，但真正的房性并行心律［9］除了短聯(lián)律間期房性期前收縮，還可見(jiàn)長(zhǎng)聯(lián)律間期房性期前收縮，并且房性期前收縮之間有倍數(shù)關(guān)系，少見(jiàn)合并心房撲動(dòng)/心房顫動(dòng)，可資鑒別。

總之，肌袖性AAR的Lorenz心電散點(diǎn)圖相對(duì)復(fù)雜，由于心電圖有頻發(fā)短聯(lián)律間期的房性期前收縮及房性期前收縮未下傳、房性期前收縮連發(fā)未下傳、短陣房性心動(dòng)過(guò)速不規(guī)則下傳心室、短陣心房撲動(dòng)/心房顫動(dòng)，所以Lorenz心電散點(diǎn)圖是多種房性心律失常的Lorenz心電散點(diǎn)圖的組合圖，但并非簡(jiǎn)單的拼圖，其Lorenz心電散點(diǎn)圖特征是竇性心律+頻發(fā)房性期前收縮+短陣房性心動(dòng)過(guò)速+陣發(fā)性心房撲動(dòng)/心房顫動(dòng)形成的Lorenz心電散點(diǎn)圖鑲嵌在彌散性分布的散點(diǎn)背景當(dāng)中，以此特征可以和非肌袖性AAR相鑒別。分析DCG時(shí)遇見(jiàn)類似Lorenz心電散點(diǎn)圖，高度提示肌袖性AAR，結(jié)合逆向技術(shù)及臨床資料，可以快速確診。

作者貢獻(xiàn)：耿一鳴進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)論文；董安琴進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；耿一鳴、毛玉紅、馬漢章進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；張葉杭、聶連濤進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；聶連濤進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；景永明進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；牛向東負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；趙陽(yáng)進(jìn)行論文的修訂，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。