兒童泌尿道感染合并驚厥的炎性指標(biāo)及病原菌研究

姚瑤，趙麗萍，周紅霞，葛婷婷，張林，劉宇立，朱國琴，徐錦雯，劉洵薇，吳晴，成蕓，楊玲云

本文價值：

（1）臨床上泌尿道感染可能會合并驚厥發(fā)作，門診中以“發(fā)熱、驚厥”首次就診的患兒，尤其是1歲以內(nèi)的女嬰，要重視尿常規(guī)檢查，盡快明確感染灶。（2）泌尿道感染患兒，降鈣素原（PCT）水平明顯升高者〔驚厥組PCT水平高于非驚厥組（t=-4.94，P<0.01）〕，要警惕驚厥發(fā)作，臨床告知家屬可能會有驚厥發(fā)作的風(fēng)險，積極、有效抗感染治療，盡快控制感染。（3）泌尿道感染合并驚厥患兒要重視尿培養(yǎng)檢查，如出現(xiàn)病情反復(fù)遷延、治療不滿意，要注意屎腸球菌感染的可能。

泌尿道感染是兒科常見的感染性疾病，主要由細(xì)菌感染引起，若治療不當(dāng)會造成病情遷延不愈，甚至腎臟損傷。由于患兒各器官功能發(fā)育尚未成熟，抵抗力弱，加之長期使用尿布，會增加泌尿道感染發(fā)生率［1］。同時因為疾病本身及小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，部分泌尿道感染患兒易合并驚厥發(fā)作，加重患兒病情。如果病情未得到有效控制，驚厥反復(fù)發(fā)作或者持續(xù)時間>30 min，常會導(dǎo)致腦水腫、組織缺氧、缺血性病變，嚴(yán)重影響患兒的生存質(zhì)量及預(yù)后［2］。因此需要臨床醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)感染灶，及時給予合理有效的治療，防止病情進(jìn)展。

本研究對81例泌尿道感染合并驚厥患兒和100例泌尿道感染非驚厥患兒的臨床資料及病原學(xué)進(jìn)行回顧性分析，探討泌尿道感染合并驚厥與不合并驚厥患兒炎性指標(biāo)〔C反應(yīng)蛋白（CRP）水平、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）〕、病原學(xué)有無差別。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010—2019年無錫市兒童醫(yī)院收治的81例泌尿道感染合并驚厥患兒（驚厥組），同時選取100例泌尿道感染不伴驚厥患兒（非驚厥組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《諸福棠實用兒科學(xué)》小兒泌尿道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，即離心尿沉渣白細(xì)胞>5個/HP或有尿路感染癥狀；中段尿培養(yǎng)革蘭陰性桿菌（G-）菌落數(shù)>105CFU/ml，革蘭陽性球菌（G+）菌落數(shù)>104CFU/ml；（2）驚厥發(fā)生在泌尿道感染病程中，驚厥的基本形式為全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，可有單次或多次發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除已確診為癲癇、圍生期及其他原因所致腦損傷的患兒；（2）合并肺炎、胃腸道感染、中耳炎等其他部位急性嚴(yán)重感染；（3）水電解質(zhì)紊亂、代謝異常患兒。本研究經(jīng)兒童家屬同意，并簽署知情同意書，且經(jīng)無錫市兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集研究對象的性別、年齡、實驗室檢查結(jié)果（WBC、CRP、PCT）、尿培養(yǎng)+藥敏試驗結(jié)果。

1.2.2 尿培養(yǎng) 使用法國生物梅里埃全自動微生物分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗。質(zhì)控菌株為ATCC25922大腸埃希菌、ATCC27853銅綠假單胞菌、ATCC29212糞腸球菌、ATCC25923金黃色葡萄球菌，均購于衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 驚厥組中男26例，女55例；≤1歲患兒55例、2～3歲患兒23例、≥4歲患兒3例。非驚厥組中男46例，女54例；≤1歲患兒63例、2～3歲患兒26例、≥4歲患兒11例。兩組間性別（χ2=3.61，P=0.057）、年齡（χ2=3.34，P=0.188）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 實驗室檢查結(jié)果 驚厥組WBC（15.23±7.24）×109/L、CRP（42.77±44.48）mg/L， 非 驚 厥 組 WBC（13.95±7.56）×109/L、CRP（42.34±46.26）mg/L，兩組間WBC、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.47，P=0.14；t=-0.08，P=0.94）。 驚 厥 組 PCT（7.26±15.35）μg/L、 非 驚 厥 組 PCT（0.86±1.92）μg/L；驚厥組PCT水平高于非驚厥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-4.94，P<0.01）。

2.3 尿培養(yǎng)結(jié)果 驚厥組尿培養(yǎng)出病原菌40株（49.4%），其中G-19株（47.5%），G+21株（52.5%），真菌0株，詳見表1。非驚厥組尿培養(yǎng)出病原菌27株（27.0%），其中G-23株（85.2%），G+4株（14.8%），真菌0株，詳見表2。兩組間均以大腸埃希菌最多見。兩組間病原菌（大腸埃希菌、非大腸埃希菌）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.49，P=0.019）。

表1 驚厥組檢出病原菌種類（n=40）Table 1 Species of pathogenic bacteria isolated from the samples of convulsive group

表2 非驚厥組檢出病原菌種類（n=27）Table 2 Species of pathogenic bacteria isolated from the samples of nonconvulsive group

2.4 驚厥組主要病原菌耐藥情況 大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松耐藥率均高（93.3%、86.7%、73.3%），對亞胺培南、頭孢替坦、厄他培南耐藥率均低（0、0、0），見表3。屎腸球菌對氨芐西林、克林霉素、紅霉素、青霉素G 耐藥率均在80.0%以上（92.3%、100.0%、84.6%、92.3%），對萬古霉素、利奈唑胺及呋喃妥因耐藥率低（0、0、23.1%），見表4。

表3 驚厥組大腸埃希菌的耐藥率（n=15）Table 3 Antibiotic resistance rates of Escherichia coli in convulsive group

表4 驚厥組屎腸球菌耐藥率（n=13）Table 4 Antibiotic resistance rates of enterococcus faecium in convulsive group

3 討論

近年來，嬰幼兒泌尿道感染發(fā)生率日趨增長，僅次于呼吸道感染［4］，部分患兒發(fā)病過程中會合并驚厥發(fā)作，短暫的抽搐對大腦不會有明顯損傷，但反復(fù)抽搐、驚厥持續(xù)狀態(tài)可能會出現(xiàn)永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷，進(jìn)而會對患兒的身體及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成不可逆的損害［5］。目前發(fā)現(xiàn)熱性驚厥病因較為復(fù)雜，發(fā)熱常為觸發(fā)因素，此外還與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善、感染、遺傳易感性、炎性遞質(zhì)等因素有關(guān)［6］。

本研究結(jié)果顯示，兒童泌尿道感染無論是否合并驚厥均以女孩多見，這可能由于女孩尿道短，尿道括約肌作用較弱，細(xì)菌容易逆行到膀胱，并且女孩的尿道口距離陰道及肛門部位較近，容易造成細(xì)菌的上行感染。MOMEN等［7］研究同樣發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱性驚厥患兒中，女孩泌尿道感染的發(fā)病率高于男孩。此外，兩組間各年齡段人數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其中3歲以下嬰幼兒分別占96.30%、89.00%，且又以小于1歲為主（67.90%、63.00%），與相關(guān)研究報道一致［8-9］。可能原因為：（1）嬰幼兒（尤其是1歲以下）使用尿不濕多，尿道口容易受糞便污染，加上局部防衛(wèi)能力差，容易引起上行感染；（2）嬰幼兒多見膀胱輸尿管反流，細(xì)菌隨反流上行引起感染；（3）驚厥的發(fā)生與嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育不完善、興奮沖動容易泛化等密切相關(guān)。目前研究發(fā)現(xiàn)，兒童驚厥的發(fā)病率隨著患兒的年齡增加而逐漸降低，這可能與驚厥本身的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)［10-11］。目前認(rèn)為3歲前人體的大腦皮質(zhì)發(fā)育還不健全、腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)簡單、髓鞘生成不完善、樹突及軸突分化不全，更易發(fā)生驚厥［12-13］，腦電圖異常多見［13］。而3～6歲兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育逐漸成熟，到6歲兒童外周及中樞神經(jīng)纖維髓鞘基本已經(jīng)發(fā)育健全，神經(jīng)沖動傳導(dǎo)的保護(hù)機(jī)制相對成熟，因此驚厥的發(fā)病率會明顯降低。

本研究結(jié)果顯示，兩組間WBC、CRP水平無統(tǒng)計學(xué)差異；而驚厥組PCT水平明顯高于非驚厥組。WBC、CRP及PCT目前均已作為急性炎癥性指標(biāo)廣泛應(yīng)用于臨床。但WBC及CRP的影響因素較多，WBC、CRP在檢測感染性疾病的靈敏度及特異度方面均不如PCT。有關(guān)膿毒癥患者的研究中，PCT診斷靈敏度為100.0%，特異度為89.3%，在診斷效力上較WBC、體溫、CRP、紅細(xì)胞沉降率 （ESR） 和白介素6（IL-6）等指標(biāo)更高［14-15］。膿毒癥患者血清PCT水平與其病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［16］。因此本研究發(fā)現(xiàn)驚厥組PCT水平明顯高于非驚厥組，說明泌尿道感染合并驚厥患兒的感染更嚴(yán)重，更容易擴(kuò)散至全身。

本研究中兩組泌尿道感染的致病菌仍以大腸埃希菌多見（37.50%、66.67%），這與國內(nèi)外文獻(xiàn)的報道一致［17-18］，屎腸球菌檢出率不管是在驚厥組還是非驚厥組均居于前位，尤其是在驚厥組屎腸球菌的檢出率（32.50%）僅稍次于大腸埃希菌的檢出率（37.5%）；而兩組真菌的檢出率均為0。說明泌尿道感染患兒不管有無合并驚厥，其感染菌仍以細(xì)菌為主，其中大腸埃希菌仍為最常見感染菌。這主要是由于大部分大腸埃希菌具有P菌毛與I菌毛，該菌又被命名為尿路致病性大腸埃希菌 （UPEC），UPEC細(xì)胞表面的傘狀物質(zhì)和P、I菌毛均可以與尿路上皮細(xì)胞牢固黏附，從而導(dǎo)致上行性細(xì)菌感染［19］。另外，本研究發(fā)現(xiàn)驚厥組與非驚厥組兩組間病原菌（大腸埃希菌、非大腸埃希菌）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，驚厥組的屎腸球菌的檢出率明顯高于非驚厥組（32.5%、7.4%），這是需要臨床中特別注意的。今后尚需要更多的樣本來進(jìn)一步驗證。

既往已有研究發(fā)現(xiàn)，G+尤其是腸球菌在泌尿道感染的檢出率逐年上升［18，20-22］。可能由于近年來抗菌藥物的廣泛應(yīng)用、激素類藥物的應(yīng)用、侵入性診療方法的應(yīng)用增多等，使患兒對腸球菌屬更為易感。此外標(biāo)本污染亦為不可忽視的因素。本文驚厥組屎腸球菌的檢出率高，除上述因素外，可能還有：（1）泌尿道感染合并驚厥患兒臨床常更積極抗感染治療，部分患兒常在治療后留取尿液培養(yǎng)標(biāo)本。（2）屎腸球菌感染者病情更重，可能同時合并尿路畸形，且屎腸球菌耐藥率高，感染難控制。這就提醒臨床工作者，一定要及時留取清潔中段尿培養(yǎng)，及時給予合適的治療，尤其是臨床治療效果不滿意的患兒，要考慮到其他病原菌感染的可能，防止耽誤及時診治，造成病情進(jìn)一步加重。

本研究分析了驚厥組主要病原菌的耐藥情況，發(fā)現(xiàn)對大腸埃希菌較敏感的抗菌藥物由高到低分別為亞胺培南0、頭孢替坦0、厄他培南0、呋喃妥因0、派拉西林/他唑巴坦0、阿米卡星6.7%、妥布霉素13.3%、頭孢吡肟20.0%、頭孢他定26.7%、慶大霉素26.7%、復(fù)方新諾明26.7%；而對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢曲松的耐藥率均高（93.3%、60.6%、86.7%、73.3%），其中對氨芐西林耐藥率最高，達(dá)93.3%，這與國內(nèi)外報道結(jié)果接近［18，23］。因此認(rèn)為廣譜青霉素類、一代頭孢、頭孢曲松均不應(yīng)作為治療大腸埃希菌感染導(dǎo)致的泌尿道感染的一線藥物，而碳青霉烯類雖然耐藥率低，但價格貴，易引發(fā)條件致病菌感染，因此不作為首選。慶大霉素、阿米卡星存在耳、腎毒性，兒科一般不推薦使用。因此，由大腸埃希菌引發(fā)的泌尿系感染無論有無合并驚厥，首先選擇哌拉西林/他唑巴坦、二、三代頭孢及呋喃妥因。

本研究對驚厥組屎腸球菌耐藥率分析顯示，屎腸球菌對氨芐西林、克林霉素、紅霉素、青霉素G 耐藥率均在80%以上，而對萬古霉素、利奈唑胺及呋喃妥因耐藥率低，這同既往多中心泌尿道感染耐藥性研究結(jié)果基本一致［9，18，22］，因此在屎腸球菌導(dǎo)致的泌尿道感染治療中，無論是否合并驚厥，呋喃妥因均可作為首選藥物，利奈唑胺價格昂貴、而萬古霉素存在耳、腎毒性，均不應(yīng)作為首選。

綜上所述，針對兒童泌尿道感染伴發(fā)驚厥的臨床及實驗室結(jié)果特點(diǎn)，臨床上對于小于1歲嬰幼兒患泌尿道感染，尤其女性、PCT明顯升高者，一定要及時控制感染，減少驚厥發(fā)作。對于兒童泌尿道感染合并驚厥者，臨床上要盡早完善尿培養(yǎng)檢查，選擇合適的抗菌藥物，從而有效快速地控制病情。

作者貢獻(xiàn)：姚瑤進(jìn)行研究設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；趙麗萍、周紅霞、葛婷婷、張林進(jìn)行評估、質(zhì)量控制；趙麗萍進(jìn)行審校，對文章整體負(fù)責(zé)；劉宇立、朱國琴、徐錦雯、劉洵薇、吳晴、成蕓、楊玲云進(jìn)行資料收集。

本文無利益沖突。