促進(jìn)普惠補(bǔ)充醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展

馮鵬程 朱俊生

普惠補(bǔ)充醫(yī)保作為社商融合型業(yè)務(wù)，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)緊密結(jié)合的一種創(chuàng)新普惠金融產(chǎn)品。作為健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的新生業(yè)態(tài)，市場整體仍處于摸索階段，尚未形成成熟穩(wěn)定的模式。要完善制度和政策框架，促進(jìn)普惠補(bǔ)充醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展。

普惠補(bǔ)充醫(yī)保自2015年起，已在深圳、南京、廣州、寧波、北京等80個(gè)城市落地，呈現(xiàn)星火燎原之勢，引起各界關(guān)注。普惠補(bǔ)充醫(yī)保作為社商融合型業(yè)務(wù)，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)緊密結(jié)合的一種創(chuàng)新普惠金融產(chǎn)品，它的定位是為罹患重大疾病、存在大額醫(yī)療費(fèi)用的患者提供費(fèi)用補(bǔ)償，具有低門檻、高保額、高杠桿、價(jià)格惠民等特點(diǎn)，兼具公益性和商業(yè)性。同時(shí)，作為健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的新生業(yè)態(tài)，市場整體仍處于摸索階段，尚未形成成熟穩(wěn)定的模式。要完善制度和政策框架，促進(jìn)普惠補(bǔ)充醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展。

普惠補(bǔ)充醫(yī)保快速發(fā)展

2019年，我國職工醫(yī)保實(shí)際住院費(fèi)用報(bào)銷比例75.6%、居民醫(yī)保59.7%，考慮到罹患大病患者需要使用較大比例的目錄外藥品和診療項(xiàng)目，個(gè)人和家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重。2020年暴發(fā)的新冠疫情，進(jìn)一步激發(fā)了普通民眾對于健康風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注，人民群眾的健康保障需求得到明顯提升。在此背景下，國家政策層面高度支持多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。開展普惠補(bǔ)充醫(yī)保，可在基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步降低大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)，技術(shù)進(jìn)步為普惠補(bǔ)充醫(yī)保的快速發(fā)展提供了有力支撐。普惠補(bǔ)充醫(yī)保通過微信公眾號推送、抖音直播、互聯(lián)網(wǎng)廣告、朋友圈分享等互聯(lián)網(wǎng)營銷方式，精準(zhǔn)觸達(dá)大量人群。國家加快推進(jìn)醫(yī)療數(shù)據(jù)開放和醫(yī)保系統(tǒng)互聯(lián)互通，有利于實(shí)現(xiàn)普惠補(bǔ)充醫(yī)保精準(zhǔn)定價(jià)、理賠直付和風(fēng)險(xiǎn)管控等。

自2015年“深圳重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”開展以來，2018年和2019年，南京、廣州、珠海、佛山等地陸續(xù)開展，在合作模式和產(chǎn)品上呈現(xiàn)出多樣化的趨勢。2020年呈現(xiàn)快速推廣之勢，出現(xiàn)同一個(gè)城市（如寧波、福州等）多個(gè)項(xiàng)目持續(xù)上線的局面。截至2021年3月底，我國已有21個(gè)省80個(gè)城市（不含以省為單位的項(xiàng)目城市）普惠補(bǔ)充醫(yī)保產(chǎn)品落地，惠及超過5000萬人。部分商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在海南、安徽、廣西、湖南、福建、河南、山西、吉林、山東、江西全省開展普惠補(bǔ)充醫(yī)保。水滴保險(xiǎn)、微保等推出面向全國銷售的普惠補(bǔ)充醫(yī)保產(chǎn)品。普惠補(bǔ)充醫(yī)保為廣大中低收入群體增添基本醫(yī)保之上的保險(xiǎn)產(chǎn)品選擇，一些產(chǎn)品提供基本醫(yī)保目錄外保障，減輕了基本醫(yī)保壓力，提高了保障水平。

從地域分布看，廣東、江蘇、浙江是開展此類項(xiàng)目數(shù)量最多的三個(gè)省份。在已開展此類項(xiàng)目的城市中，包括直轄市3個(gè)（北京、天津、重慶）、省會(huì)城市16個(gè)（廣州、南京、杭州、合肥、成都、福州、長沙、貴陽、沈陽、銀川、濟(jì)南、武漢、南昌、哈爾濱、昆明、蘭州）。這些城市經(jīng)濟(jì)體量大、人口多、保險(xiǎn)意識(shí)強(qiáng)和互聯(lián)網(wǎng)發(fā)達(dá)，是優(yōu)先發(fā)展對象，對省內(nèi)乃至全國范圍內(nèi)其他城市開展同類項(xiàng)目起到帶動(dòng)作用。

從參保人數(shù)看，大部分項(xiàng)目的參保人數(shù)在數(shù)萬到幾十萬人。目前，深圳、成都、珠海、東莞、佛山、廣州、淄博、麗水、蘇州、杭州等地項(xiàng)目參保覆蓋率較高，參保人數(shù)超過100萬人，參保率高于10%。普惠補(bǔ)充醫(yī)保項(xiàng)目的參保人數(shù)與當(dāng)?shù)卣块T支持力度、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的品牌、銷售推廣、保險(xiǎn)責(zé)任及保費(fèi)等因素密切相關(guān)，實(shí)際參保覆蓋情況差異顯著。

普惠補(bǔ)充醫(yī)保的特征

具有普惠金融屬性

目前市場上一般將這類業(yè)務(wù)稱為“惠民保”，銀保監(jiān)會(huì)稱為“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”。筆者認(rèn)為，將其稱為“普惠補(bǔ)充醫(yī)保”（或者叫“普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”）可能更合適，原因在于其以“低保費(fèi)、低投保門檻、高保額、廣覆蓋、互聯(lián)網(wǎng)投保”為特征，具有非常顯著的普惠金融屬性。

一是低保費(fèi)、高保額。各地普惠補(bǔ)充醫(yī)保保障范圍大致分為三類：第一，“醫(yī)保內(nèi)住院+特藥”責(zé)任。典型產(chǎn)品包括廣州“惠民保”等。早期的普惠補(bǔ)充醫(yī)保產(chǎn)品多為此類責(zé)任形態(tài)。第二，“醫(yī)保內(nèi)住院+門慢門特費(fèi)用+特藥”責(zé)任。典型產(chǎn)品包括成都“惠蓉保”等，保障范圍為醫(yī)保范圍內(nèi)住院費(fèi)用、門慢門特費(fèi)用，加上惡性腫瘤特藥責(zé)任。第三，“醫(yī)保內(nèi)住院+醫(yī)保外住院+特藥（可能有）”責(zé)任。目前，寧波、深圳、佛山、廣州、杭州等突破醫(yī)保目錄，提供目錄外的保障。隨著各地普惠補(bǔ)充醫(yī)保項(xiàng)目持續(xù)落地，保險(xiǎn)產(chǎn)品的責(zé)任范圍也在不斷拓寬。從2021年新上線的項(xiàng)目來看，“目錄內(nèi)住院+目錄外住院+特藥”的產(chǎn)品責(zé)任已逐步成為主流，部分地區(qū)普惠補(bǔ)充醫(yī)保產(chǎn)品還將質(zhì)子重離子費(fèi)用等納入保險(xiǎn)責(zé)任中。大部分普惠補(bǔ)充醫(yī)保采用單一費(fèi)率，即所有客戶無論年齡均適用統(tǒng)一費(fèi)率。早期普惠產(chǎn)品簡單的“醫(yī)保內(nèi)住院+特藥”責(zé)任形態(tài)，對應(yīng)的保費(fèi)集中于49元？69元的價(jià)格區(qū)間。伴隨著產(chǎn)品責(zé)任的升級，普惠補(bǔ)充醫(yī)保產(chǎn)品的價(jià)格也逐步提升。越來越多城市的產(chǎn)品包含“目錄內(nèi)住院+目錄外住院+特藥”責(zé)任，保費(fèi)價(jià)格“破百”已逐步常態(tài)化。保費(fèi)與保障水平呈正相關(guān)，這也說明，普惠補(bǔ)充醫(yī)保的保障內(nèi)容不斷增加。產(chǎn)品設(shè)置多檔價(jià)格的項(xiàng)目有長沙、寧波、淄博、蚌埠、北京等，包括按年齡（寧波、蚌埠）和按特殊身份（淄博、北京）兩種分檔方法。其中，按年齡分檔的產(chǎn)品，一般以50歲為界，對50歲以下人群，提供更具吸引力的產(chǎn)品費(fèi)率。按身份分檔的產(chǎn)品，主要是指向特殊人群（如貧困人口等）提供價(jià)格優(yōu)惠。在保障水平方面，起付線設(shè)置在經(jīng)過基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（職工大額）報(bào)銷之后的2萬元左右。報(bào)銷比例大部分集中于70%-80%的區(qū)間。總保額最低為100萬元，設(shè)置為200萬元的項(xiàng)目較多，目前出現(xiàn)最高總保額為300萬元。對于特藥責(zé)任，有些項(xiàng)目設(shè)置為0免賠。部分項(xiàng)目帶有健康管理增值服務(wù)，以圍繞腫瘤類的服務(wù)和藥品配送服務(wù)居多。總體來看，市場上大部分普惠補(bǔ)充醫(yī)保產(chǎn)品價(jià)格都在百元以內(nèi)。一些地方擴(kuò)大保險(xiǎn)責(zé)任（特別是擴(kuò)大目錄外保障）后，產(chǎn)品價(jià)格也實(shí)行一定程度提高，比如，深圳專屬醫(yī)療險(xiǎn)365元/年;西湖益聯(lián)保價(jià)格150元/年。整體而言，保費(fèi)仍比較低廉。根據(jù)保障責(zé)任不同而設(shè)定不同的保額，基本高達(dá)100萬？300萬元保額。

二是廣覆蓋、低門檻。對于特定既往疾病，目前主要有三種處理方式：第一，不排除既往癥。珠海、佛山、成都（不含特藥）等地未對參保人患有某些種類特定既往疾病做出任何除外約定，佛山通過報(bào)銷比例、保險(xiǎn)金額等方式進(jìn)行限定。第二，特定既往癥可保不可賠。大多數(shù)項(xiàng)目對特定既往癥（一般是5？8類）人群可保，但既往癥相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用不予賠付。含有特藥責(zé)任的項(xiàng)目可能針對特藥適應(yīng)癥另行約定特定既往疾病。第三，特定既往癥不可保。蘇州“蘇惠保”、深圳專屬醫(yī)療險(xiǎn)等少數(shù)項(xiàng)目明確特定既往癥不可參保。可見，目前普遍不限健康，大部分地區(qū)不限制被保險(xiǎn)人健康狀況，一般僅針對部分特定既往疾病患者進(jìn)行一定限制。另外，各地普遍針對當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保參保人實(shí)現(xiàn)“三不限”。不限年齡，0歲嬰兒到百歲及以上老人都能參保;不限職業(yè)，實(shí)現(xiàn)居民與職工、在職與退休同價(jià)同保障。總體來看，普惠補(bǔ)充醫(yī)保的投保門檻大為下降，一些地方甚至采取準(zhǔn)社保的投保門檻（不限投保人的身體狀況），這種情況下，需要較高參保率才能保證團(tuán)體風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偅瑢_逆選擇。

三是互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)字化運(yùn)作。包括互聯(lián)網(wǎng)投保、移動(dòng)支付、在線客服、電子保單等。移動(dòng)支付的實(shí)名認(rèn)證為線上快速投保提供有力支持。通過線上手段，僅須姓名、身份證號、手機(jī)號就能投保，實(shí)現(xiàn)投保流程的便捷化。

以城市為基礎(chǔ)，一城一險(xiǎn)

不同城市的經(jīng)濟(jì)水平、人口結(jié)構(gòu)、醫(yī)療保障、地域特征各有差異，普惠補(bǔ)充醫(yī)保根據(jù)每個(gè)城市特色定制產(chǎn)品，可以做有效補(bǔ)充，提供有針對性的保障，更有利于形成本地化產(chǎn)品服務(wù)解決方案。一是項(xiàng)目名稱為城市定制。全國已開展的普惠補(bǔ)充醫(yī)保的名稱一般帶有城市名稱或簡稱，比如廣州“惠民保”、蘇州“蘇蕙保”、成都“惠蓉保”等。二是產(chǎn)品責(zé)任城市定制。每個(gè)地區(qū)的項(xiàng)目在產(chǎn)品價(jià)格、保障內(nèi)容、既往癥限定、特藥數(shù)量等方面均有一定差異。部分地區(qū)通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障局的指導(dǎo)，獲取當(dāng)?shù)鼗A(chǔ)醫(yī)保數(shù)據(jù)，通過精算測算，產(chǎn)品保障責(zé)任更符合當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ巳旱男枨螅a(chǎn)品價(jià)格更為精準(zhǔn)。三是參保人群城市定制。在各個(gè)地區(qū)項(xiàng)目中，均要求普惠補(bǔ)充醫(yī)保的被保險(xiǎn)人以參與當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險(xiǎn)為投保前提。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（職工大額）報(bào)銷后，再通過普惠補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷。

以社商融合為出發(fā)點(diǎn)，形成生態(tài)和保障合力

目前，政府、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、運(yùn)營平臺(tái)共同構(gòu)成了普惠補(bǔ)充醫(yī)保的主要角色，共同助推其快速發(fā)展。在各地開展的普惠補(bǔ)充醫(yī)保中，約70%的項(xiàng)目由政府部門指導(dǎo)，約50%項(xiàng)目由當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障局提供指導(dǎo)，在監(jiān)督指導(dǎo)的同時(shí)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)產(chǎn)品、宣傳推廣。對地方醫(yī)保管理部門來說，參與推動(dòng)惠民保險(xiǎn)，一方面是落地國家關(guān)于深化醫(yī)療保障體制改革的創(chuàng)新嘗試;另一方面，以市場化手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障升級，可以提升居民對于商業(yè)健康保險(xiǎn)的認(rèn)知，這有助于更好地厘清基本醫(yī)保的邊界，使其更好地立足于“保基本”的定位。對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，在健康保險(xiǎn)市場競爭日益白熱化的背景下，通過城市定制化產(chǎn)品，能夠更好地滿足客戶的醫(yī)療保障升級。另外，第三方運(yùn)營平臺(tái)也發(fā)揮了重要的作用。成都、廣州、蘇州、北京等多個(gè)城市都選擇第三方平臺(tái)，比如，思派健康、鎂信健康、醫(yī)渡云等是參與程度較高的第三方平臺(tái)。騰訊微保、支付寶、水滴籌、輕松籌等互聯(lián)網(wǎng)流量平臺(tái)也積極參與其中。

普惠補(bǔ)充醫(yī)保是基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)的有機(jī)銜接

普惠補(bǔ)充醫(yī)保是基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)（職工大額）及商業(yè)健康保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充，是多層次醫(yī)療保障體系有機(jī)組成部分。從籌資來看，普惠補(bǔ)充醫(yī)保區(qū)別于大病保險(xiǎn)（職工大額），保費(fèi)來源于投保人（少數(shù)城市允許從職工個(gè)賬扣款），減少了財(cái)政和基金負(fù)擔(dān)。從參保人群看，普惠補(bǔ)充醫(yī)保項(xiàng)目保障人群為當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保參保人，不限年齡，實(shí)現(xiàn)職工與居民統(tǒng)一價(jià)格，體現(xiàn)了保障人群的共濟(jì)。從產(chǎn)品責(zé)任看，普惠補(bǔ)充醫(yī)保在產(chǎn)品責(zé)任上進(jìn)一步拓展，針對經(jīng)過基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（職工大額）報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行一定比例的報(bào)銷，提升整體的醫(yī)療保障水平。同時(shí)責(zé)任范圍往往包含目錄外的特藥、目錄外住院費(fèi)用等。由于具有普惠性質(zhì)，保障程度相對門檻更高的百萬醫(yī)療險(xiǎn)而言仍稍顯不足，例如免賠額比較高，部分高端儀器、靶向藥、進(jìn)口藥等無法報(bào)銷。同時(shí)，普惠補(bǔ)充醫(yī)保為老百姓提供了了解商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的機(jī)會(huì)，有助于普及保險(xiǎn)知識(shí)、拓寬保險(xiǎn)市場，同時(shí)進(jìn)一步挖掘老百姓對更高層級商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求。從目前判斷，普惠補(bǔ)充醫(yī)保對商業(yè)健康保險(xiǎn)、百萬醫(yī)療險(xiǎn)的替代作用有限，各自面向的客群（高齡段人群、既往癥及保險(xiǎn)認(rèn)知程度）存在差異，從長期看，有利于整體促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

影響普惠補(bǔ)充醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素

普惠補(bǔ)充醫(yī)保大都采取統(tǒng)一定價(jià)，且投保門檻低，這會(huì)帶來逆選擇，即帶病體有可能大規(guī)模進(jìn)入，風(fēng)險(xiǎn)敞口大，存在虧損與商業(yè)不可持續(xù)的隱憂。為了降低逆選擇的不利影響，有必要通過政府支持提高參保率。同時(shí)，市場準(zhǔn)入以及經(jīng)營原則需要政府提供合宜的規(guī)則，保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品開發(fā)與定價(jià)需要政府提供數(shù)據(jù)支持。目前在這些方面還存在觀念上的爭議、規(guī)則的不明確以及法律法規(guī)的空白。

關(guān)于政府是否參與和支持尚存在爭議

目前各地政府參與可大致分為三類情況：一是政府支持，參與程度深。以深圳、佛山、廣州、成都、杭州等地為例。政府提供的支持包括：第一，出臺(tái)相關(guān)文件。比如，成都市發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)健康保險(xiǎn)發(fā)展完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見》。第二，作為項(xiàng)目指導(dǎo)單位。比如，四川省醫(yī)保局、成都市醫(yī)保局作為“惠蓉保”的指導(dǎo)單位。第三，參與項(xiàng)目發(fā)布會(huì)。比如，佛山市、蘇州市分管副市長參加項(xiàng)目發(fā)布會(huì)。第四，參與項(xiàng)目全過程，提供數(shù)據(jù)測算，對保障責(zé)任、精算定價(jià)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入等方面予以指導(dǎo)。第五，提供宣傳支持。在政府主要網(wǎng)站發(fā)布項(xiàng)目信息，官方平臺(tái)增設(shè)項(xiàng)目投保鏈接。第六，提供職工個(gè)賬余額支持。目前，已開通職工個(gè)賬余額購買普惠補(bǔ)充醫(yī)保的城市包括深圳、珠海、佛山、蘇州、連云港、南通、徐州、麗水、杭州、紹興、無錫、廣州等，主要集中在廣東、江蘇、浙江三省。這些省已經(jīng)開展職工個(gè)賬余額購買商保政策，也有少數(shù)地方為普惠補(bǔ)充醫(yī)保專門出臺(tái)支持政策（如珠海、廣州等）。支持個(gè)賬支付保費(fèi)，往往有較高的參保率。二是政府指導(dǎo)，參與程度一般。當(dāng)?shù)卣块T作為項(xiàng)目的指導(dǎo)單位，參與項(xiàng)目新聞發(fā)布會(huì)等。除此之外，在宣傳推廣等方面的支持力度相對有限。三是無政府參與，市場化運(yùn)作。基本以市場化的模式操作，無當(dāng)?shù)卣块T指導(dǎo)支持。從市場實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，政府部門的參與程度與項(xiàng)目參保率密切相關(guān)。政府參與程度高的項(xiàng)目，在產(chǎn)品推廣時(shí)有更強(qiáng)的政府“背書”，參保率往往較高。但普惠補(bǔ)充醫(yī)保是一種新興的保險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)，具有市場潛力，仍處于市場自發(fā)狀態(tài)，尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，這也使得各地政府對于是否支持、以何種形式支持都存在一些爭議。一些城市的醫(yī)保管理部門也積極參與普惠補(bǔ)充醫(yī)保。他們認(rèn)為，普惠補(bǔ)充醫(yī)保是多層次保障體系的重要組成部分，通過政府部門支持背書，有利于取得群眾的信任，快速提高參保率。這對經(jīng)濟(jì)、財(cái)政、醫(yī)保基金進(jìn)入新常態(tài)后，通過社會(huì)資源的整合，快速提高多層次醫(yī)保籌資水平，有重要的現(xiàn)實(shí)意義。但也有些政府人員認(rèn)為，普惠補(bǔ)充醫(yī)保的發(fā)展是市場化行為，應(yīng)由市場來解決，采取不支持、不反對的態(tài)度。另外，在政府主導(dǎo)、支持背書的地區(qū)，普惠補(bǔ)充醫(yī)保是否需要遵循“微利經(jīng)營”的要求也沒有明確。如何進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，既要避免業(yè)務(wù)“高利潤”，以讓利于老百姓，也要避免走向大病保險(xiǎn)難以“保本微利”的局面。普惠補(bǔ)充醫(yī)保是新生事物，恪守“惠民”原則，不斷完善發(fā)展，才能更好地為消費(fèi)者服務(wù)。

市場準(zhǔn)入和退出機(jī)制尚有待完善

目前，普惠補(bǔ)充醫(yī)保的參與主體及承保模式主要分為兩種：一是多家承保模式。在政府支持和指導(dǎo)的項(xiàng)目中，一般由多家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承保，這有利于發(fā)揮各自優(yōu)勢，同時(shí)提高項(xiàng)目可持續(xù)運(yùn)行能力。絕大多數(shù)為多家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共保，也出現(xiàn)多家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)銷售同樣產(chǎn)品，客戶選擇由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獨(dú)立承保的情況（如深圳專屬醫(yī)療險(xiǎn)）。二是獨(dú)家承保模式。一些城市出現(xiàn)僅由一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保的情況。

從目前來看，越來越多城市選擇多家承保模式。目前參與較多的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主要是在政府業(yè)務(wù)上領(lǐng)先的頭部企業(yè)及一些地方性商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，此類公司在與政府醫(yī)保長期合作的過程中，積累了人才、定價(jià)、控費(fèi)、運(yùn)營等經(jīng)驗(yàn)，通過發(fā)揮合作優(yōu)勢，取得政府支持。在政府參與的情況下，如何選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為參與主體，由醫(yī)保部門還是銀保監(jiān)（或保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)）來選擇商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，如何確定準(zhǔn)入的門檻，選擇招標(biāo)、邀約還是準(zhǔn)入的方式，這些市場準(zhǔn)入的規(guī)則尚有待明確。比如，浙江省《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展 進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見》提出“各市醫(yī)療保障部門會(huì)同有關(guān)部門選定2？5家服務(wù)能力強(qiáng)、經(jīng)營信譽(yù)好的保險(xiǎn)公司作為支持方，鼓勵(lì)和引導(dǎo)保險(xiǎn)公司采取聯(lián)保共保等方式承擔(dān)”，但并沒有明確選擇方式。從目前各地實(shí)際運(yùn)作來看，既有招標(biāo)的方式（如廣州、杭州、南通等），也有采取委托保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)，通過一定的準(zhǔn)入條件和標(biāo)準(zhǔn)選擇入圍的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（如深圳等）。通過招標(biāo)或設(shè)置準(zhǔn)入條件選擇經(jīng)營主體，有利于促進(jìn)競爭和增強(qiáng)市場活力，但招標(biāo)規(guī)則存在缺陷或準(zhǔn)入條件設(shè)置不合理，則容易誘發(fā)尋租和不正當(dāng)競爭。比如，如果招標(biāo)的條件與對經(jīng)辦主體的選擇標(biāo)準(zhǔn)不太客觀，則使得招標(biāo)易受人為操作、主觀偏好和自由裁量權(quán)的影響。又比如，如果對經(jīng)辦普惠補(bǔ)充醫(yī)保的主體數(shù)量缺乏必要的限制，則可能造成經(jīng)營主體過多，既誘發(fā)各種惡性競爭，又造成市場主體重復(fù)投入，帶來資源浪費(fèi)。還比如，如果經(jīng)辦期限偏短，則造成經(jīng)辦主體缺乏穩(wěn)定的預(yù)期，誘發(fā)短期行為，使得經(jīng)辦主體不愿意長期投入，不利于提升對參保人的服務(wù)水平。另外，由于大多數(shù)普惠補(bǔ)充醫(yī)保建立時(shí)間不長，還沒有建立起有效的市場退出機(jī)制。

政府開放數(shù)據(jù)的相關(guān)法律法規(guī)有待完善

作為與基本醫(yī)保緊密結(jié)合的商業(yè)健康險(xiǎn)設(shè)計(jì)，亟須地方醫(yī)保部門提供脫敏醫(yī)保數(shù)據(jù)，用于保險(xiǎn)產(chǎn)品的精算及方案設(shè)計(jì)等。從國際經(jīng)驗(yàn)來說，美國、日本等發(fā)達(dá)國家都通過一定的程序、規(guī)則設(shè)定，將公共醫(yī)保數(shù)據(jù)向商業(yè)機(jī)構(gòu)開放，以改進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保障整體福利，但我國還缺乏相關(guān)法律法規(guī)支持，主管部門也沒有明確表態(tài)，政府部門數(shù)據(jù)開放的法律體系有待完善。

促進(jìn)普惠補(bǔ)充醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展的建議

加快加深對普惠補(bǔ)充醫(yī)保研究，適時(shí)提出專項(xiàng)發(fā)展意見

普惠補(bǔ)充醫(yī)保的快速推廣，有政策、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)等時(shí)代背景，也是具有中國特色的多層次醫(yī)療保障體系的有益探索創(chuàng)新，總體來講，是通過“政府牽頭組織、普惠式特色、市場化融資、商業(yè)化運(yùn)作”的形式，形成健康生態(tài)合力和醫(yī)療保障合力，應(yīng)積極予以關(guān)注、呵護(hù)和支持。要加快加深對其實(shí)地考察、跟蹤研究，總結(jié)地方上好的做法經(jīng)驗(yàn)，糾正發(fā)展過程中出現(xiàn)的問題。目前，浙江、江蘇、湖南等省的醫(yī)療保障局會(huì)同相關(guān)部門，已出臺(tái)落實(shí)普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的政策文件，推動(dòng)省內(nèi)各地普惠補(bǔ)充醫(yī)保產(chǎn)品規(guī)范化運(yùn)作。成都等地的醫(yī)保局也已出臺(tái)市一級的政策。相關(guān)部委可跟蹤省級專項(xiàng)文件的制定和實(shí)施情況，通過聯(lián)系點(diǎn)加強(qiáng)對重點(diǎn)項(xiàng)目的跟蹤，必要時(shí)加以提煉，上升到國家層面，適時(shí)出臺(tái)普惠補(bǔ)充醫(yī)保規(guī)范發(fā)展意見。

完善普惠補(bǔ)充醫(yī)保經(jīng)營主體的市場準(zhǔn)入與退出機(jī)制

一方面，在市場準(zhǔn)入上要引導(dǎo)公司對普惠補(bǔ)充醫(yī)保的專業(yè)化經(jīng)營，增強(qiáng)持續(xù)經(jīng)營的預(yù)期，從而鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司增加資源投入，提升服務(wù)的質(zhì)量。為此，承保機(jī)構(gòu)遴選突出以服務(wù)能力、合規(guī)經(jīng)營能力、風(fēng)險(xiǎn)管控能力為基本導(dǎo)向和前提，堅(jiān)持規(guī)范有序、適度競爭。在滿足績效評價(jià)要求的前提下，承保機(jī)構(gòu)應(yīng)保持相對穩(wěn)定，一經(jīng)確定有效期原則上不少于3年。穩(wěn)定市場主體經(jīng)營期限，有助于穩(wěn)定市場主體的經(jīng)營預(yù)期，促進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)基礎(chǔ)投入，降低市場運(yùn)行成本。另外，可適當(dāng)限制同一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)辦主體數(shù)量，促進(jìn)經(jīng)辦主體提高服務(wù)質(zhì)量。

另一方面，要建立真正的市場化退出機(jī)制，賦予公司以硬性的市場約束。經(jīng)營行為不規(guī)范、侵犯參保人利益、經(jīng)營績效低下的市場主體要退出市場，從而提升市場主體的違規(guī)成本，發(fā)揮市場機(jī)制良幣驅(qū)逐劣幣的正向激勵(lì)作用。

推動(dòng)職工個(gè)賬余額購買普惠補(bǔ)充醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)

2020年，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存9927億元。基本醫(yī)保的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，特別是大額醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)還比較重，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)存余額較高，因此，近年來一些地方政府紛紛出臺(tái)政策，支持個(gè)人賬戶余額購買商業(yè)健康保險(xiǎn)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，浙江省（11地市）、山東省（16地市）、福建省（9地市）、云南省（16地市）、上海市、重慶市;及江蘇蘇州、揚(yáng)州、南通、常州、無錫;廣東深圳、中山、惠州;遼寧沈陽、大連、撫順、遼陽、盤錦、本溪;安徽合肥;湖南長沙;廣西南寧;陜西延安等13個(gè)省70多個(gè)地市相繼出臺(tái)文件，通過甄選入圍商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，精選健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，鼓勵(lì)職工個(gè)賬余額購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新實(shí)踐，以少量保費(fèi)撬動(dòng)大額保障，能在社會(huì)成員之間實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)，放大基金的保障效能，提高醫(yī)療補(bǔ)償水平。同時(shí)通過允許為直系親屬投保，緩解資金沉淀問題，發(fā)揮個(gè)人賬戶的家庭共濟(jì)功能，進(jìn)一步擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)池。此外，深圳、佛山、蘇州、連云港等地，在開展城市普惠補(bǔ)充醫(yī)保時(shí)，也支持通過個(gè)賬余額購買。建議在一些地方探索的基礎(chǔ)上，國家在相關(guān)制度和文件中明確允許職工個(gè)賬余額購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，這有利于擴(kuò)大廣大參保群眾對商保的認(rèn)知，提高保障意識(shí)，擴(kuò)大參保面，不僅大幅降低銷售成本、提高保障效率，也有利于多層次醫(yī)療保障體系建立。

支持制定商保“三目錄”

可借鑒重大疾病定義的經(jīng)驗(yàn)，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國醫(yī)藥協(xié)會(huì)加強(qiáng)合作，在醫(yī)保甲乙類目錄的基礎(chǔ)上適當(dāng)擴(kuò)展，運(yùn)用衛(wèi)生技術(shù)評估等技術(shù)，加快制定商保“丙類目錄”，將創(chuàng)新藥品、醫(yī)療新技術(shù)、新器械應(yīng)用納入健康保險(xiǎn)保障范圍，使商保目錄明確，定價(jià)和經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)更為可控。

推動(dòng)醫(yī)保數(shù)據(jù)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開放

建議借鑒發(fā)達(dá)國家開放公共醫(yī)保數(shù)據(jù)的經(jīng)驗(yàn)，通過大數(shù)據(jù)立法促進(jìn)數(shù)據(jù)流通，推動(dòng)醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)共享機(jī)制。

（馮鵬程為泰康養(yǎng)老健康保險(xiǎn)發(fā)展中心副總經(jīng)理，高級經(jīng)濟(jì)師。朱俊生為清華大學(xué)五道口金融學(xué)院中國保險(xiǎn)與養(yǎng)老金研究中心研究總監(jiān)。本文編輯/秦婷）