單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合全面護(hù)理在早期肺癌中的應(yīng)用研究

唐 瑤，李金河

（廣安市人民醫(yī)院心胸外科，四川 廣安 638001）

肺癌是呼吸系統(tǒng)最常見的一種肺原發(fā)性惡性腫瘤，其早期具有咳嗽、氣促、喘鳴等癥狀，且具有發(fā)病率、死亡率高的特點(diǎn)。三孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是治療早期肺癌較為常見的手術(shù)方式，其可有效達(dá)到阻礙癌灶擴(kuò)散的目的，但需要開多個(gè)孔，增加輔助操作性產(chǎn)生的損傷，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，且易產(chǎn)生感染、胸腔積液等并發(fā)癥[1]。單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)為單操作孔術(shù)式，其手術(shù)切口小，可有效避免對(duì)胸背部肌肉、肋骨及神經(jīng)的損傷，并減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者恢復(fù)[2]。同時(shí)在患者圍術(shù)期給予全面護(hù)理模式，通過(guò)開展身體、心理以及環(huán)境的全面干預(yù)，讓患者更加適應(yīng)手術(shù)流程，減輕患者緊張、焦慮等不良情緒，促進(jìn)患者康復(fù)[3]?；诖?，本研究旨在探討單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合全面護(hù)理對(duì)早期肺癌患者免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2020年7月于廣安市人民醫(yī)院就醫(yī)的早期肺癌患者192例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組（96例）患者中男性62例，女性34例；年齡42～82歲，平均（62.15±7.36）歲；病理分型：肺腺癌36例、肺鱗癌26例、肺腺鱗癌12例、細(xì)支氣管肺泡癌12例、其他10例；病變部位：左肺上葉28例、左肺下葉16例、右肺上葉20例、右肺中葉16例、右肺下葉16例。試驗(yàn)組（96例）患者中男性64例，女性32例；年齡43～90歲，平均（61.36±7.50）歲；病理分型：肺腺癌34例、肺鱗癌26例、肺腺鱗癌16例、細(xì)支氣管肺泡癌12例、其他8例；病變部位：左肺上葉24例、左肺下葉18例、右肺上葉22例、右肺中葉18例、右肺下葉14例。對(duì)比兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；單側(cè)病灶者；病變直徑 ≤?5 cm者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受手術(shù)者；胸廓畸形者；腫瘤向旁邊器官浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移者等。本研究經(jīng)廣安市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組行三孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療：選取患者腋中線的第7肋間、肩胛線第8肋間、腋前線第3肋間分別作長(zhǎng)度約1.5 cm、1.5 cm、3.0 cm的切口，將其作為觀察孔和操作孔，在胸腔鏡下完成手術(shù)后，在觀察孔和操作孔位置分別放置1根胸管引流[5]。試驗(yàn)組行單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)：保持側(cè)臥位，全麻處理，胸部稍微墊高；氣管內(nèi)插雙腔管及單肺通氣，于腋前線第5肋間作一長(zhǎng)度為4～5 cm的切口，使用切口保護(hù)套，所有器械經(jīng)由該口進(jìn)出，明確腫瘤部位后，行肺葉切除術(shù)，方法為游離肺血管、肺門、支氣管，對(duì)肺部靜脈進(jìn)行切斷，然后處理肺葉支氣管，分離肺動(dòng)脈，處理肺組織，切除病變肺葉，切除肺葉后清掃淋巴結(jié)系統(tǒng)，術(shù)后在切口處放置閉式胸腔引流管。

1.2.2 全面護(hù)理 護(hù)理措施包括：①前意向階段，護(hù)理人員以全面健康指導(dǎo)的形式，讓患者和家屬了解治療方式，喚醒患者遵醫(yī)囑的學(xué)習(xí)意識(shí)，進(jìn)而指導(dǎo)患者建立正確的遵醫(yī)囑行為。②自我效能階段，幫助患者建立遵醫(yī)囑的信息，讓患者了解遵醫(yī)囑的治療效果和生活變化。在自我評(píng)定上，確定遵醫(yī)囑的治療重要性。③環(huán)境評(píng)定階段，使患者意識(shí)到不遵醫(yī)囑產(chǎn)生的影響，并請(qǐng)患者比較健康的生活狀態(tài)和不健康的生活狀態(tài)差異，從而幫助患者建立積極的治療信心。④自我解放階段，患者可以選擇合適的場(chǎng)合，確立堅(jiān)持遵醫(yī)囑的決定，護(hù)理人員幫助患者建立遵醫(yī)囑治療計(jì)劃，計(jì)劃內(nèi)容包含飲食、運(yùn)動(dòng)和治療的時(shí)間。指導(dǎo)患者接受大家的監(jiān)督指導(dǎo)，在互相監(jiān)督情況下，進(jìn)行行為改變，強(qiáng)化社會(huì)關(guān)系的引導(dǎo)支持，叮囑患者進(jìn)行復(fù)查，一旦發(fā)生問(wèn)題則和醫(yī)師進(jìn)行溝通。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清除數(shù)、術(shù)后置管引流時(shí)間及住院時(shí)間。②分別于術(shù)前與術(shù)后24 h采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，一部分血液進(jìn)行3 000 r/min的轉(zhuǎn)速行15 min離心后取血清，采用免疫比濁法檢測(cè)血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白 M（IgM）水平；另一部分血液采用流式細(xì)胞儀對(duì)CD3+、CD4+、CD8+百分比進(jìn)行檢測(cè)。③采用癌癥患者生活質(zhì)量量表（EORTC QLQ-C30）[6]對(duì)兩組患者術(shù)前與術(shù)后15 d的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括軀體、角色、情緒、認(rèn)知、社會(huì)功能以及總體健康狀況評(píng)分，每項(xiàng)滿分100分，分值越高表明患者生活質(zhì)量越好。④統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后發(fā)生切口感染、肺不張、胸腔積液、肺阻塞等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) 試驗(yàn)組患者術(shù)后置管引流時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，而手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(?±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(?±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 淋巴結(jié)清除數(shù)(枚) 術(shù)后置管引流時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 96 123.38±22.31 335.41±50.58 11.18±5.51 5.45±0.70 12.39±2.32試驗(yàn)組 96 185.61±30.29 220.52±45.28 10.41±4.59 3.70±0.43 8.28±3.12 t值 16.208 16.582 1.052 20.872 10.357 P值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.2 免疫功能指標(biāo) 相比于術(shù)前，術(shù)后24 h兩組患者血清IgA、IgM、IgG水平及CD3+、CD4+百分比均降低，試驗(yàn)組高于對(duì)照組；CD8+百分比升高，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較(?±s)

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05。IgA：免疫球蛋白A；IgM：免疫球蛋白M；IgG：免疫球蛋白G。

組別 例數(shù) IgA(g/L) IgG(g/L) IgM(g/L)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對(duì)照組 96 1.39±0.12 1.11±0.17* 14.28±1.29 10.14±1.32* 1.33±0.43 1.10±0.02*試驗(yàn)組 96 1.41±0.14 1.27±0.10* 14.38±1.33 12.35±1.29* 1.31±0.23 1.21±0.02*t值 1.063 7.948 0.529 11.732 0.402 38.105 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05組別 例數(shù) CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對(duì)照組 96 69.39±8.50 58.23±4.32* 39.14±8.21 29.14±7.32* 26.42±4.62 31.36±5.24*試驗(yàn)組 96 69.36±8.10 64.13±4.54* 38.25±9.21 34.58±8.10* 26.20±4.79 28.01±5.09*t值 0.025 9.224 0.707 4.882 0.324 4.493 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.3 生存質(zhì)量評(píng)分 與術(shù)前相比，術(shù)后15 d兩組患者各項(xiàng)生存質(zhì)量評(píng)分均升高，且試驗(yàn)組患者均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較(?±s, 分)

表3 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較(?±s, 分)

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05。

組別 例數(shù) 軀體功能 角色功能 認(rèn)知功能術(shù)前 術(shù)后15 d 術(shù)前 術(shù)后15 d 術(shù)前 術(shù)后15 d對(duì)照組 96 42.90±6.20 50.80±5.50* 44.90±5.10 51.80±5.50* 58.90±5.60 61.40±5.40*試驗(yàn)組 96 42.60±6.40 65.30±5.70* 45.30±6.80 59.30±6.50* 58.40±6.10 68.30±5.70*t值 0.330 17.936 0.461 8.630 0.592 8.610 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05組別 例數(shù) 情緒功能 社會(huì)功能 健康狀況術(shù)前 術(shù)后15 d 術(shù)前 術(shù)后15 d 術(shù)前 術(shù)后15 d對(duì)照組 96 61.60±4.90 66.20±5.40* 45.10±6.80 52.90±6.40* 50.80±6.30 57.30±6.20*試驗(yàn)組 96 60.40±6.80 72.60±6.50* 45.40±6.10 60.40±6.20* 50.30±6.00 65.20±6.20*t值 1.403 7.421 0.322 8.247 0.563 8.828 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.4 并發(fā)癥 試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

隨著胸腔鏡技術(shù)的日趨發(fā)展，胸腔鏡肺葉切除術(shù)成為臨床上治療早期肺癌的常見的手術(shù)方式，其中三孔式最為普遍，其包括胸腔鏡觀察孔、主操作孔、副操作孔，可有效擴(kuò)展手術(shù)視野，加快手術(shù)時(shí)間，但副操作孔切口需經(jīng)背闊肌、大圓肌、前鋸肌等進(jìn)入胸腔，肌群血管豐富，易出血且不易止血，甚至術(shù)后會(huì)引起患側(cè)上肢輕度運(yùn)動(dòng)障礙[7]。

隨著操作技術(shù)水平的提高與手術(shù)設(shè)備的不斷更新，單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)也被應(yīng)用于胸外科領(lǐng)域，其減少了兩個(gè)副操作孔，只留一個(gè)主操作孔，對(duì)皮膚、肋間肌肉及神經(jīng)的損害減少，且器械呈90°進(jìn)入胸腔，能避免壓迫肋間神經(jīng)，可降低肋間神經(jīng)損傷率，利于術(shù)后傷口恢復(fù)[8]。同時(shí)，在治療期間進(jìn)行全面護(hù)理也可有效提升患者依從性，提高臨床療效。本研究結(jié)果顯示，相比于對(duì)照組，試驗(yàn)組患者術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間縮短，出血量降低，生存質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均顯著升高，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著降低，提示相較于三孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療，早期肺癌患者行單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合全面護(hù)理治療，可有效改善臨床指標(biāo)，提升生活質(zhì)量，且并發(fā)癥少，促進(jìn)傷口愈合。

手術(shù)創(chuàng)傷能損傷機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫功能，IgA、IgM、IgG是特異性免疫球蛋白，參與機(jī)體體液免疫。CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞能夠通過(guò)分泌細(xì)胞因子活化單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞，并誘導(dǎo)其發(fā)生免疫應(yīng)答進(jìn)而發(fā)揮抗腫瘤功能。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者血清IgA、IgM、IgG水平及CD3+、CD4+均顯著高于對(duì)照組，試驗(yàn)組患者CD8+百分比顯著低于對(duì)照組，提示相較于三孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療，早期肺癌患者行單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合全面護(hù)理治療，可有效保護(hù)其免疫功能，抑制癌細(xì)胞擴(kuò)散。分析其原因可能為，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)于機(jī)體而言是一種應(yīng)激，尤其是創(chuàng)傷較大的手術(shù)，其帶來(lái)的組織損傷會(huì)激活機(jī)體的自我防御系統(tǒng)，造成免疫損傷。相比于三孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)的手術(shù)切口少，對(duì)患者創(chuàng)傷小，出血量少，因此對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較小，從而對(duì)免疫功能指標(biāo)的影響也較小[9]；同時(shí)全面護(hù)理能夠通過(guò)在不同方面對(duì)患者的指導(dǎo)，促進(jìn)病情恢復(fù)[10]。

綜上，單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)聯(lián)合全面護(hù)理治療早期肺癌，可有效改善臨床指標(biāo)，保護(hù)患者免疫功能，提升生活質(zhì)量，且并發(fā)癥少，安全性較高，值得臨床進(jìn)一步推廣。