右美托咪定聯合地佐辛在老年患者經皮椎體后凸成形術中的應用

孫梅 顧仕賢 王慶寶 曾嶸 毛菇 龔曉毅 郭冬冬 陶瑩 陶秀婷

我國逐漸進入老齡化社會，導致骨質疏松性椎體壓縮骨折的發生率日益增加，造成脊柱畸形、腰背疼痛。臨床多選擇經皮椎體后凸成形術（PKP）進行治療。目前，PKP 手術時多采用局部麻醉，但是單純的局麻鎮痛效果并不完全，術中疼痛出現率可高達82%，甚至超過術前疼痛程度。穿刺進針時、球囊擴張以及注入骨水泥時患者疼痛難忍，導致術中血壓升高、心率增快［1］，造成應激反應；同時，由于手術中長時間采用俯臥位，體位的不舒適也導致了患者的應激反應，對于老年患者來說更容易誘發心腦血管意外。

右美托咪定（Dex）因獨特的兼具鎮痛和鎮靜作用且不抑制呼吸的特點，應用于PKP 術中可有效減輕患者的疼痛和焦慮，控制應激反應的發生。但是，輸注時間過長、用量過大，可造成低血壓、心動過緩［2］。地佐辛是對呼吸抑制較小的強效阿片類鎮痛藥，與Dex 聯合使用可以增強局部麻醉效果，減少焦慮，有很好的鎮痛、鎮靜效果［3］。我們在老年患者的PKP 手術中聯合使用Dex 和地佐辛，取得了很好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院行PKP 手術的老年患者40 例，全部患者均為單椎體骨折，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。患者隨機分為兩組：Dex（D1）組和Dex＋地佐辛（D2）組，每組20 例。D1 組男1 例，女19 例，年齡65～82 歲，平均（73.8±4.7）歲，其中胸椎4 例，腰椎16 例；D2 組男3 例，女17 例，年齡66～81 歲，平均（74.2±4.5）歲，其中胸椎3 例，腰椎17 例；兩組基本資料相比無統計學差異（P＞0.05）。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過，全部患者及家屬均知情同意。

排除標準：①患者拒絕參加，或存在精神方面疾病，以及交流障礙者；②術前存在竇性心動過緩，心率（HR）小于60 次／min、竇房阻滯、房室傳導阻滯者；③存在嚴重的肝腎疾病、惡性腫瘤、嚴重高血壓、糖尿病控制不理想者，以及合并冠心病、支氣管哮喘、COPD、腦梗死等嚴重心腦血管疾病者；④術前使用β 受體阻滯劑者；⑤BMI≥28.0 kg／m2的肥胖患者。

1.2 方法

所有患者術前禁食6 h，禁飲2 h。入室后常規監測無創血壓、ECG、SpO2，鼻導管吸氧，3 L／min，同時開放上肢靜脈用于補液，輸注乳酸林格液500 mL。D1 組靜脈給予Dex，0.4 μg／kg，10 min 泵注完畢，然后患者改為俯臥位，繼續給予Dex 0.2 μg／（kg·h）維持麻醉至術畢；D2 組靜脈給予Dex，0.4 μg／kg，10 min 泵注完畢，然后患者改為俯臥位，靜脈注射地佐辛0.05 mg／kg，再以Dex 0.2 μg／（kg·h）維持麻醉至術畢。兩組患者術中均進行麻醉效果、生命體征監測以及不良反應的記錄，若術中出現VAS 評分＞3 分或Ramsay 評分＜2 分，則追加Dex 0.2 μg／kg（泵注5 min），同時適當加快Dex 輸注速度。若術中出現低血壓（MAP 降低超過基礎值20%）、心動過緩（HR 減慢低于45 次／min），則給予麻黃堿、阿托品處理，適當補液，適當降低Dex 輸注速度。兩組患者均在手術開始關閉皮膚時停止泵注Dex。

1.3 觀察指標

觀察給藥前（T0）、給藥后10 min（T1）、穿刺針進針時（T2）、球囊擴張時（T3）、注入骨水泥時（T4）、關閉皮膚時（T5）的平均動脈壓（MAP），以及HR、SpO2、VAS 評分、Ramsay 評分，并記錄術中呼吸抑制（SpO2低于93%大于10 s）、心動過緩、低血壓、惡心嘔吐等不良反應發生情況。

Ramsay 評分：1 分，煩躁不安；2 分，清醒、安靜、合作；3 分，嗜睡但反應較為敏捷；4 分，淺睡眠、可喚醒；5 分，入睡、反應遲鈍；6 分，深睡、無反應。

VAS 評分：0 分，無痛；1～3 分，輕度疼痛、可以忍受；4～6 分，中度疼痛、尚可忍受；7～10 分，劇烈疼痛、難以忍受。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者的MAP、HR、SpO2 和VAS 評分及Ramsay 評分

如表1 所示，兩組患者在T0、T1、T3 時的MAP、HR、VAS 評分、Ramsay 評分無統計學差異（P＞0.05）；T2、T4、T5 時的MAP、HR、VAS 評分、Ramsay評分差異顯著（P＜0.05）；兩組患者在T0～T5 時的SpO2無顯著差異（P＞0.05）。

表1 兩組不同時間點的MAP、HR、SpO2、VAS 評分、Ramsay 評分（n＝20）Table 1 MAP，HR，SpO2，VAS score and Ramsay score of the two groups at each time point（n＝20）

2.2 兩組不良反應發生率

D2 組出現惡心、心動過緩各1 例，不良反應發生率10.00%；D1 組出現呼吸抑制1 例，心動過緩4例，低血壓3 例，不良反應發生率40.00%；兩組差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

老年患者中因骨質疏松等導致的椎體壓縮性骨折較為常見，臨床上多以PKP 手術進行治療。該術式具有創傷小、效果好、安全性高等優點，術后腰背疼痛緩解率超過90%，脊柱畸形可得到不同程度的恢復［4－5］。PKP 手術多采用局部麻醉，對患者生理功能影響小，術后恢復快，可減少因全身麻醉帶來的肺不張、肺部感染等并發癥，并有利于術中及時發現手術可能導致的脊髓損傷。但是，PKP 術中采用局部麻醉的鎮痛效果并不理想，術中患者因疼痛而呻吟、扭動，影響手術操作，并可造成老年患者產生應激反應，增加了發生心腦血管意外的風險。使用Dex 可減少疼痛和焦慮，控制應激反應。但是，單純使用Dex 不足以抑制PKP 術中的疼痛，其鎮痛效果不如瑞芬太尼［2］，且可導致患者術中心動過緩、低血壓等。但Dex 更加安全，不抑制呼吸。

Dex 是α1、α2－腎上腺素受體激動劑，對α1、α2受體的激動比例為1∶1 620［6］，對α2 受體具有高選擇性和特異性，主要激動腦和脊髓的α2 受體，抑制神經元放電，發揮鎮靜、鎮痛和抗交感效應［7］。該藥對呼吸影響很小，大劑量使用也不會導致呼吸抑制，且鎮靜狀態下患者容易被喚醒［8］，目前已廣泛應用于各類區域麻醉下的鎮靜。但是，該藥物使用劑量過大、輸注時間過長可導致心動過緩、低血壓的發生，在老年患者（＞65 歲）中發生率更高，研究顯示有46%～60%的老年患者出現過度鎮靜［9］。KIMOTO 等［10］認為，老年患者低劑量使用Dex 即可提供足夠的鎮靜深度，本研究中所有患者均采用低劑量Dex 作為初始劑量。

地佐辛是強效阿片類鎮痛藥，部分激動μ 受體和К 受體［11］，同時和去甲腎上腺素轉運體和血清素轉運體相互作用，抑制去甲腎上腺素和5－羥色胺的再攝取，以發揮鎮痛作用，成癮性小［12］，對呼吸抑制輕，主要用于各類手術麻醉以及術后鎮痛［13］。研究顯示，該藥與Dex 聯合使用可增強臂叢神經阻滯的麻醉效果，不會造成過度鎮靜和呼吸抑制，患者生命體征更加平穩［14］。

本研究結果顯示，兩組患者在T0、T1、T3 時的MAP、HR、VAS 評分、Ramsay 評分無明顯差異（P＞0.05）；在T2、T4、T5 時的MAP、HR、VAS 評分、Ramsay 評分差異顯著（P＜0.05）；在T0～T5 時的SpO2無顯著差異（P＞0.05）。D2 組不良反應發生率10.00%，明顯低于D1 的40.00%（P＜0.05）。上述結果表明，Dex 聯合地佐辛，可使患者術中生命體征更加平穩，未發生需要藥物干預的低血壓和心動過緩，術中Ramsay 評分2～3 分，患者處于較舒適狀態，聯合用藥并沒有導致深度鎮靜，沒有發生嚴重呼吸抑制。相反，D1 組有1 例發生呼吸抑制，為82 歲女性，系深度鎮靜后口咽部組織松弛造成氣道梗阻，SpO2降低至91%，經拍打叫醒并通過指令性呼吸才使SpO2恢復正常。該病例提示我們，對于高齡患者，為了追求鎮痛效果而單純較大劑量使用Dex 可能會引發氣道問題而導致缺氧，用藥過程中要保持警惕，維持氣道通暢。D1 組在T2 時刻穿刺針進針達骨膜過程中有8 例患者訴脹痛不適，VAS 評分4～6 分，予以緩慢追加Dex，同時調高輸注速度為0.4～0.6 μg／（kg·h），此后無明顯不適，安靜接受手術至術畢。但是，D1 組患者呼吸抑制、低血壓、心動過緩發生率較高，均為增加劑量者，提示老年患者PKP 術中單獨低劑量使用Dex 時鎮痛效果并不理想，為了追求鎮痛效果單純增加Dex 輸注劑量可能會造成過度鎮靜，引發氣道梗阻、心動過緩、低血壓，存在呼吸和循環系統抑制的風險。聯合使用小劑量阿片類鎮痛藥（如地佐辛），麻醉效果會更好。

綜上所述，Dex 聯合地佐辛用于老年患者PKP術中，可強化局部麻醉效果，同時具有良好的鎮靜作用，可有效控制應激反應，聯合用藥使Dex 副作用減少，血流動力學更加穩定，安全性更高。