持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提高腦卒中偏癱患者良肢位擺放規(guī)范率

【摘要】目的：通過(guò)對(duì)我科腦卒中偏癱患者良肢位擺放現(xiàn)狀分析與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高腦卒中偏癱患者良肢位擺放規(guī)范率。方法：現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研質(zhì)控我科腦卒中偏癱患者良肢位擺放現(xiàn)狀，對(duì)不規(guī)范的原因進(jìn)行分析，從實(shí)施護(hù)理人員培訓(xùn)，邀請(qǐng)康復(fù)醫(yī)師入病房，理論培訓(xùn)加床邊模擬示范；科室制定良肢位擺放規(guī)范化流程，細(xì)化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)患者及家屬進(jìn)行良肢位擺放相關(guān)知識(shí)宣教等方面，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，跟蹤落實(shí)。結(jié)果：科室良肢位擺放規(guī)范化流程制作完善；護(hù)理人員培訓(xùn)考核全部落實(shí)；患者及家屬能夠接受良肢位擺放相關(guān)知識(shí)宣教。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，執(zhí)行規(guī)范化管理，良肢位擺放規(guī)范率由48.9%提升至90.9%。結(jié)論：對(duì)腦卒中偏癱患者良肢位擺放持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，執(zhí)行規(guī)范化管理，能夠提高患者良肢位擺放規(guī)范率，取得較好地實(shí)施效果。通過(guò)早期良肢位的正確擺放，達(dá)到幫助患者預(yù)防各種并發(fā)癥，最大限度地恢復(fù)肢體功能，促進(jìn)患者的心理健康，改善和提高日常生活能力的目的。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；偏癱；良肢位；質(zhì)量改進(jìn)

[中圖分類號(hào)]R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）07-0221-03

腦卒中是一組以腦組織缺血、出血損傷為主要癥狀的腦血管疾病，存活者中80%留有不同程度的后遺癥，包括偏癱、失語(yǔ)和認(rèn)知障礙等[1-3]，患者在生理、心理和社會(huì)等方面均存在巨大壓力，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，影響患者的心理健康，日常生活離不開家里人的幫助，也給照護(hù)者帶來(lái)承重負(fù)擔(dān)[4-5]。偏癱患者早期進(jìn)行良肢位擺放可以預(yù)防肌肉攣縮、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合癥、足內(nèi)翻和足下垂等偏癱肢體并發(fā)癥[6-9]，最大限度地恢復(fù)肢體功能。實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)偏癱患者良肢位擺放受多種因素影響，其規(guī)范率低，不能達(dá)到有效的康復(fù)效果。我科通過(guò)對(duì)腦卒中偏癱患者良肢位擺放現(xiàn)狀分析與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，使良肢位擺放得到及時(shí)、正確地執(zhí)行，取得較好地實(shí)施效果，利于患者出院后康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步康復(fù)護(hù)理，得到患者及家屬的認(rèn)可，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1調(diào)研對(duì)象 選取2019年11月至2019年12月期間入住我科的腦卒中偏癱患者45例。其中意識(shí)清醒31例、意識(shí)不清醒14例，男性31例、女性14例，年齡36～74歲，平均年齡（46.5±6.5）歲，平均住院（21.5±5.5）d。陪護(hù)者年齡27～71歲，平均年齡（49.5±8.5）歲，有良好的視聽能力，可正常交流，是出院后的主要照護(hù)者。文化程度：31例清醒患者具有大學(xué)及以上學(xué)歷9例、中學(xué)14例、小學(xué)及以下8例；51例陪護(hù)者中具有大學(xué)及以上學(xué)歷12例、中學(xué)31名、小學(xué)及以下8名。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者生命體征、病情平穩(wěn)；存在肢體偏癱；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重器官功能障礙者；照顧患者的家屬更換頻繁，不能協(xié)助患者持續(xù)完成。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研質(zhì)控患者良肢位擺放45例92次，結(jié)果顯示良肢位擺放規(guī)范率僅為48.9%（良肢位擺放規(guī)范率=患者良肢位擺放規(guī)范總?cè)舜?患者良肢位擺放總?cè)舜巍?00%）。分析原因：護(hù)理人員良肢位擺放知識(shí)欠缺10次（10.6%）；患者煩躁無(wú)法有效維持良肢位9次（9.7%）；患者及家屬重視程度低8次（8.6%）；未及時(shí)更換臥位7次（7.6%）；保護(hù)性約束不當(dāng)5次（5.4%）；輔助工具不足4次（4.3%）；責(zé)任護(hù)士宣教不全面4次（4.3%）。改進(jìn)前后入選對(duì)象在性別、年齡、文化程度、病種資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2改進(jìn)方法 ①護(hù)理人員培訓(xùn)：邀請(qǐng)康復(fù)醫(yī)師入病房，理論培訓(xùn)加床邊模擬示范，具體培訓(xùn)內(nèi)容如下。良肢位的定義及意義：良肢位又稱抗痙攣體位[10-11]，是指為保持患者肢體的良好功能而安置的體位或姿勢(shì)，早期、規(guī)范的良肢位擺放能夠減輕患者功能上的殘疾，降低潛在的護(hù)理費(fèi)用。良肢位擺放開始時(shí)間：患者在開始良肢位擺放之前，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的疾病情況進(jìn)行全面檢查和評(píng)估，生命體征平穩(wěn)、病情無(wú)進(jìn)展48 h內(nèi)進(jìn)行。良肢位的設(shè)計(jì)與擺放：正確執(zhí)行各種良肢位擺放，使用翻身枕、海綿墊、軟枕頭等，每2 h更換臥位。對(duì)于體力較差的老年患者相對(duì)縮短擺放時(shí)間，調(diào)整軀體各部位壓力；掌握翻身技巧，避免拖、拉、推動(dòng)作，當(dāng)患者能在床上翻身或主動(dòng)移動(dòng)時(shí)，可適當(dāng)改變間隔時(shí)間；煩躁患者予以妥善約束。常見(jiàn)良肢位擺放誤區(qū)[12-13]：仰臥位可能誘發(fā)異常的反射活動(dòng)，加重皮膚護(hù)理問(wèn)題如壓瘡的發(fā)生，仰臥位時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般只作為過(guò)渡性體位，下肢伸肌張力高的患者尤其不宜采取仰臥位，側(cè)臥時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。落實(shí)過(guò)程對(duì)于個(gè)人無(wú)法解決的問(wèn)題，及時(shí)向?qū)I(yè)醫(yī)師請(qǐng)求幫助。②科室制定良肢位擺放規(guī)范化流程，細(xì)化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，由責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)及檢查工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，落實(shí)改進(jìn)。③對(duì)患者及家屬進(jìn)行良肢位擺放相關(guān)知識(shí)宣教，了解良肢位擺放的目的，消除緊張情緒，提高依從性。宣教形式包括發(fā)放科室自制的良肢位擺放彩頁(yè)健康宣教單；播放節(jié)選的良肢位擺放相關(guān)視頻；組織家屬座談會(huì)，現(xiàn)場(chǎng)示范答疑、成功分享等。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，執(zhí)行規(guī)范化管理，我科腦卒中偏癱患者良肢位擺放規(guī)范率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 科室自制質(zhì)控單結(jié)果收集，SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率，比較采用c2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

良肢位擺放規(guī)范化流程制作完善；護(hù)理人員培訓(xùn)考核全部落實(shí)；患者及家屬能夠接受良肢位擺放相關(guān)知識(shí)宣教。2020年1～2月調(diào)研我科腦卒中偏癱患者45例90次良肢位擺放，規(guī)范率為72.2%，其中護(hù)理人員良肢位擺放知識(shí)欠缺6次（6.6%）；患者煩躁無(wú)法有效維持良肢位4次（6.6%）；患者及家屬重視程度低4次（4.4%）；未及時(shí)更換臥位3次（3.3%）；保護(hù)性約束不當(dāng)3次（3.3%）；輔助工具不足3次（3.3%）；責(zé)任護(hù)士宣教不全面2次（2.2%）。對(duì)存在的問(wèn)題持續(xù)跟蹤落實(shí)，2020年3～4月調(diào)研我科腦卒中偏癱患者45例99次良肢位擺放，結(jié)果顯示規(guī)范率達(dá)90.9%，較改進(jìn)前明顯提高（P<0.01），詳見(jiàn)表1。

3 討論

偏癱作為腦卒中患者常見(jiàn)后遺癥狀，嚴(yán)重而持久的功能障礙將給患者、家屬帶來(lái)明顯的傷害，這種傷害幾乎是無(wú)法估量的，康復(fù)的目標(biāo)是患者能夠最大程度的恢復(fù)肢體功能。針對(duì)偏癱患者良肢位的擺放是早期被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練最重要的措施之一。早期正確的良肢位擺放可以改善患者偏癱肢體痙攣狀態(tài)[14-15]，有效促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，降低潛在的并發(fā)癥，促進(jìn)患者的康復(fù)，減少醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用。

護(hù)理人員向患者及其家屬傳遞早期良肢位擺放和護(hù)理的理念、知識(shí)和信息，臨床治療為主，康復(fù)訓(xùn)練為輔，康復(fù)與治療并進(jìn)，良肢位的設(shè)計(jì)與擺放前充分考慮患者的病情、情緒狀態(tài)及接受程度，病情穩(wěn)定，就應(yīng)該盡早開始康復(fù)訓(xùn)練。良肢位擺放實(shí)施過(guò)程，注意觀察患者的面部表情及其他反應(yīng)，清醒患者傾聽其不適主訴，動(dòng)作輕柔，避免過(guò)度牽拉患側(cè)引起患者的疼痛；觀察局部情況：皮膚顏色、感覺(jué)、關(guān)節(jié)活動(dòng)及遠(yuǎn)端血運(yùn)；各種導(dǎo)管妥善放置，避免擺放體位時(shí)牽拉、打折、受壓，甚至導(dǎo)管的滑脫；注意患者的隱私保護(hù)及保暖，必要時(shí)根據(jù)季節(jié)備保暖用物；改變體位的過(guò)程注意觀察無(wú)生命體征的變化。針對(duì)煩躁患者良肢位難以維持，患者容易滑至床位，護(hù)理人員巡視過(guò)程及時(shí)給予調(diào)整臥位，床尾加置枕頭，即可保持患者足呈向上直立，防止足下垂，又可有效阻止患者下滑。對(duì)于保護(hù)性約束的患者，嚴(yán)格掌握使用指征，只有當(dāng)患者的自主活動(dòng)危及自身安全與診療操作安全時(shí)，才能使用約束性措施，做好解釋工作，取得家屬配合，及時(shí)檢查約束部位皮膚有無(wú)發(fā)紅、腫脹、疼痛等異常情況，每班評(píng)估約束的必要性，及時(shí)解除約束，提高患者舒適度[16-17]。關(guān)注患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需要量，以患者營(yíng)養(yǎng)攝入是否平衡為標(biāo)準(zhǔn)，在評(píng)估時(shí)需查看患者的血常規(guī)及血清蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如低蛋白血癥患者，加強(qiáng)患者的皮膚檢查。對(duì)患者及家屬進(jìn)行良肢位擺放相關(guān)知識(shí)宣教，期間的注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題及處理方法，需要治療對(duì)象良好的康復(fù)行為來(lái)保證恢復(fù)效果，鼓勵(lì)患者和家屬能夠循序漸進(jìn)，持之以恒的配合康復(fù)治療[18-19]。

康復(fù)是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，護(hù)士是普及康復(fù)知識(shí)，宣傳康復(fù)治療的重要承擔(dān)者，我科在對(duì)腦卒中偏癱患者良肢位擺放實(shí)施過(guò)程，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高了良肢位擺放規(guī)范率。通過(guò)早期良肢位的正確擺放，達(dá)到幫助患者預(yù)防各種并發(fā)癥，最大限度地恢復(fù)肢體功能，促進(jìn)患者的心理健康，改善和提高日常生活能力的目的[20]。利于患者出院后康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)護(hù)理，為進(jìn)一步康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件。護(hù)理人員在良肢位擺放的指導(dǎo)和落實(shí)過(guò)程，與患者、家屬頻繁、親密接觸，促進(jìn)了護(hù)、患之間的情感交流，有效提高了護(hù)理滿意度。且實(shí)施過(guò)程充分調(diào)動(dòng)患者及家屬主動(dòng)參與意識(shí)，由“被動(dòng)護(hù)理”變“主動(dòng)照護(hù)”，也利于部分輕型患者出院后的居家照護(hù)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 王晶， 良肢位擺放在腦卒中偏癱患者肢體功能障礙中的應(yīng)用價(jià)值研究[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2019， 14（15）： 147-148.

[2] 孫海欣， 王文志. 中國(guó)腦卒中患病率、發(fā)病率和死亡率調(diào)查結(jié)果發(fā)表[J]. 中華神經(jīng)科雜志， 2017， 50（5）： 337.

[3] 侯群芳. 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)提高偏癱患者良肢位擺放合格率的作用探討[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2019， 19（38）： 238-239.

[4] 權(quán)帥. 腦卒中患者早期家屬宣教及良肢位擺放對(duì)后期康復(fù)效果的影響[J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志， 2019， 6（43）： 128-129.

[5] 費(fèi)雅雅， 顧艷， 徐希德， 等. 早期改良良肢位擺放在腦出血偏癱患者康復(fù)中的應(yīng)用效果[J]. 廣西醫(yī)學(xué)， 2019， 41（5）： 650-655.

[6] 李曉軍， 陳錦秀， 陳婷玉. 良肢位擺放在腦卒中偏癱患者肢體功能障礙中作用及時(shí)間差異的Meta分析[J]. 護(hù)理學(xué)雜志， 2015， 30（21）： 81-87.

[7] 熊曉輝， 王秀容. 良肢位擺放護(hù)理對(duì)急性腦卒中患者康復(fù)的影響[J]. 成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2015， 10（4）： 519-521.

[8] 廖嬋娟， 韋仕菊， 黃鳳枝. 凹槽式功能枕在急性腦卒中病人良肢位擺放中的應(yīng)用效果[J]. 護(hù)理研究， 2019， 33（2）345-347.

[9] 邱青青， 蔡珍芝， 溫金鳳， 等. 良肢位擺放早期康復(fù)護(hù)理在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用效果[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥， 2017， 24（3）： 188-190.

[10] 牟丹， 馮麗沂， 何斯思， 等. 良肢位擺放與早期肢體功能鍛煉在急性腦卒中患者預(yù)防足下垂中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究， 2015， 12（12）： 28-30.

[11] 李曉玲. 良肢位擺放早期康復(fù)護(hù)理在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用效果分析[J]. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)， 2017， 27（13）： 308-309.

[12] 張偉. 任曉露早期良肢位擺放對(duì)腦卒中偏癱患者肢體功能恢復(fù)的影響[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2019， 19（35）： 294-297.

[13] 李云， 羅小華， 侯靜， 等. 良肢位擺放護(hù)理技術(shù)對(duì)偏癱患者并發(fā)癥的預(yù)防效果[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2016， 20（14）： 173-174.

[14] 王希悅， 謝家興， 張紅云， 等. 康復(fù)護(hù)理標(biāo)識(shí)的制作及在偏癱患者良肢位擺放中的應(yīng)用[J]. 中華護(hù)理雜志， 2017， 52（4）： 493-496.

[15] 卜秀群. 護(hù)理專案對(duì)降低腦卒中偏癱患者良肢位擺放不合格率的效果觀察 [J]. 吉林醫(yī)學(xué)， 2018， 31（3）： 571-573.

[16] 喬可心， 張紅梅. 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提高偏癱患者良肢位擺放正確率[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2016， 16（90）： 419-420.

[17] 劉先娟， 張培華， 李義芬， 等. PDCA循環(huán)在腦卒中偏癱患者良肢位擺放中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志， 2013， 2（26）： 2005-2008.

[18] 呂露露， 郭紅， 胡力云， 等. 腦卒中家庭照顧者自我效能與照顧能力狀況及其相關(guān)性[J]. 現(xiàn)代臨床護(hù)理， 2016， 15（8）： 6-10.

[19] 婁安華， 楊丹， 李亞培. 品管圈活動(dòng)在提高腦卒中偏癱患者良姿位擺放依從性中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2016， 11（22）： 289-290.

[20] 孟慶蓮， 赫軍. 良肢位擺放在早期腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志， 2015， 32（3）： 36-38.

作者簡(jiǎn)介：朱婷，護(hù)師，蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科。E_ mail：swimdancer@sina.com