伴有焦慮抑郁狀態的功能性便秘中醫藥治療進展

黃云 潘程宇 田耀洲 李慧

[摘要]功能性便秘（FC）是一種功能性胃腸病，近年來研究發現 FC 發病率越來越高，且多伴有焦慮抑郁的心理障礙。本文簡述了西醫對伴有焦慮抑郁狀態的 FC 的發病機制的研究進展，可能與結腸內5-羥色胺（5-HT）水平、腸道菌群變化及短鏈脂肪酸和膽汁酸含量改變相關，但目前西醫多采用瀉劑聯合抗焦慮抑郁藥物治療，無較好的治療手段，存在停藥易反復的缺點。同時，本文從中醫角度詳述了七種不同證型便秘的病因病機、辨證論治及中醫外治法的研究進展，為臨床上治療伴有焦慮抑郁狀態的 FC 總結研究思路和方法。

[關鍵詞]功能性便秘;焦慮抑郁;中醫藥;治療進展

[中圖分類號] R256.35; R-1? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）24-0048-05

Progress in treatment of functional constipation with traditional chinese medicine accompanied by anxiety and depression

HUANG? Yun1????? PAN? Chengyu2????? TIAN? Yaozhou2????? LI? Hui2

1.The Third Clinical Medical Academy， Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu， Nanjing 210028， China;2.Jiangsu Province Academy ofTraditional Chinese Medicine， Jiangsu， Nanjing 210028， China

[Abstract] Functional constipation（FC） is a functional gastroenteropathy. In recent years， studies have found that the incidence of FC is increasing， and it is mostly accompanied by psychological disorders of anxiety and depression. This article briefly reviews the research progress in the pathogenesis of FC with anxiety and depression in western medicine， which may be related to the changes of 5-hydroxytryptamine （5-HT） level in colon， intestinal flora and short-chain fatty acid and bile acid. However， at present， laxatives combined with anxiolytic and depressive drugs are mostly used in western medicine， which has no better treatment and has the disadvantage that drug withdrawal is easy to repeat. At the same time， this paper details the research progress of etiology， dialectical treatment and external treatment of seven different types of constipation from the perspective of traditional Chinese medicine （TCM）. It summarizes the research ideas and methods for the clinical treatment of FC with anxiety and depression.

[Key words] Functional constipation; Anxiety depression; TCM; Treatment progress

功能性便秘（functional constipation， FC）是一種常見的功能性胃腸病，主要表現為排便困難、排便次數減少或排便不盡感，且不符合便秘型腸易激綜合征的診斷標準[1]?，F代社會壓力過大，臨床上伴焦慮抑郁狀態的 FC 患者多見，2017年一項關于便秘在普通人群患病率的研究顯示：約24.5%人群患有便秘[2]。FC 患者焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale， SDS）評分比正常人高，表明 FC 患者更容易產生焦慮抑郁情緒，且焦慮抑郁情緒可能加重便秘癥狀[3]。對于伴焦慮抑郁狀態的 FC 患者西醫多采用單純瀉劑治療，或聯合抗焦慮抑郁藥物，無其他較好的治療手段，存在停藥易造成反復的缺點。祖國醫學將伴焦慮抑郁狀態的 FC 劃分為“便秘”“郁證”范疇，多為情志不舒，氣機不暢，使大腸傳導失司引起，中醫辨證治療有明確的療效。

1 FC流行病學研究

Nehra 等[4]研究報道，約65.0%的便秘患者伴有心理障礙。Li 等[5]研究證實 FC 患者焦慮、抑郁更加明顯，強迫癥及精神病性人格相對突出。王敬齋等[6]關于消化科門診患者的研究結果顯示約27.8%的 FC 患者 SAS 自評量表得分比正常值高，在 SAS 評分高于正常的 FC 患者中分別有20.5%、6.0%、1.3%的患者可診斷為輕度、中度和重度焦慮;在 SDS 評分高于正常的28.9%FC 患者中分別有20.7%為輕度抑郁，7.0%為中度抑郁，1.3%為重度抑郁;約9.0%的 FC 患者既有焦慮又有抑郁等心理障礙;女性比男性更容易產生焦慮抑郁的情緒。Ranasinghe 等[7]在針對一項青少年便秘的研究中發現，在1697名青少年中符合FC 的診斷的占比約為6.7%，其中又有33.3%的 FC 患者存在心理障礙，多表現為攻擊性強、情緒不穩定、自卑及對自己和外界的看法消極。而對192例老年 FC 患者的調查結果顯示老年 FC 患者憂郁型人格行為突出，大約占總樣本量的62.5%，容易出現沉思、災難化等情緒[8]。

2 FC西醫發病機制

現代醫學對 FC 的發病機制尚不明確，考慮與結直腸運動功能障礙、腸道菌群異常、腸神經系統異常、內臟高敏感性、腸-腦相互作用障礙等有關。研究發現[9-11]FC 患者存在結腸轉運延遲現象，與結腸內5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）水平、腸道菌群變化及短鏈脂肪酸和膽汁酸含量改變相關。5-HT[12]是一種神經遞質，在腸-腦互動調節中發揮重要作用，能調節人的情緒、認知等多種生理功能。腸道菌群變化[13]可通過調節大腦胰島素變化及代謝物水平而導致神經行為的改變。短鏈脂肪酸[14]是腸道微生物的代謝產物，通過神經元參與控制宿主的代謝，因此推測5-HT 水平異常、腸道菌群變化及短鏈脂肪酸含量改變可能是 FC 患者產生心理障礙的原因。

3 FC中醫病機

FC 在祖國醫學屬“便秘”“大便難”“脾約”“秘結”等范圍，雖然焦慮抑郁在祖國醫學中無具體病名，但根據其具體的臨床表現對應為“郁證”這一疾病。中醫素有七情致病的說法，情志太過可內傷五臟，在便秘的病程發展中會出現情志變化繼而影響病情變化。《素問·湯液醪醴論》云：“精神不進，志意不治，故病不可愈?！闭f明情志影響在治療疾病的過程中尤為重要。中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會在2017年將 FC 分為7個證型[1]，具體如下。

3.1熱積秘

劉完素提倡“火熱論”，提出六氣從火化，五志過極可引起熱病。便秘的主要發病原因為積熱?；颊哧柺ⅲ蚱剿睾染七^多，口味有偏嗜，喜歡吃辛辣刺激的食物，或者熱病之后，余熱未除，燥熱內結于腸胃，劫灼津液，致腸道津液枯燥，大便干結，排出困難，最終導致便秘。火熱內生，與燥屎相結，壅滯于腑，腑熱上沖擾神，因而出現焦慮、抑郁等異常情志。

3.2寒積秘

《金匱翼·便閉》提到：“冷閉者，寒冷之氣橫于腸胃，凝陰固結，陽氣不行，津液不通?！被颊咭蚋惺芎?，或進食生冷過多，陰寒凝結于內，而寒主收引，寒氣客腸，與糟粕凝結，阻滯氣機，無力推動糟粕排出體外而致便秘。

3.3氣滯秘

在 FC 的諸多證型中，氣滯秘不僅常見，也與伴焦慮抑郁狀態的 FC 關系最為密切。憂郁、思郁在西醫學對應為焦慮抑郁等心理障礙。便秘的發生多與肝郁氣滯有關。肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，能調暢氣機，舒暢情志，促進津液輸布、脾胃運化，患者如平素心里敏感，思慮過多，或長時間靜坐不動，導致肝氣郁結，疏泄失職，津液失布，大腸干澀，傳導困難;或肝氣郁久化火，火熱傷津，大腸失潤;或木克土，肝病影響脾胃運化，人體升降的樞紐在于脾胃，升降失常，大腸傳導無序，發為便秘。便秘的原因不僅是大腸的功能失常，還與肺的功能相關。五臟中與大腸相表里的是肺，肺能調節一身的氣機，氣機調暢，并正常布散津液，能促進大腸的傳導，排出糟粕。若肺氣壅塞無法肅降，則氣無法下行，津不能下達，導致腑氣不通，腸燥便秘。

3.4氣虛秘

宋代《諸病源候論》中言：“夫虛勞之人。脾肺損弱。”肺為主氣之樞，脾為肺的生氣提供原材料，脾主運化水谷精微，脾失健運，肺無源生氣，導致一身之氣不足，從而使各臟腑經絡之氣的升降出入失衡，水液不化，津液在體內輸散失常，腸道無法被潤澤，大便秘結，最終排出困難。

3.5血虛秘

就如《經效產寶》中所言：“產時水血俱下，腸胃虛竭，津液不足，故大便秘澀。”患者若產后失血過多，或病后氣血虧虛，或年老臟腑功能低下，則津血虧虛，無法濡養腸道，腸道內干澀，大便干結難下。心可主導人的精神、意志、思維等心理活動，人體氣血不足，則心失所養，可能出現失眠健忘，多思善疑等異常表現。

3.6陰虛秘

便秘的原因較多，陰虛也可導致便秘，就如《醫貫·瀉利并大便不通論》中所言“陰虛不能濡潤故耳”。五臟陰陽之本是腎，腎主藏精，在竅為耳及二陰。吳鞠通有言大腸“體陽用陰”，大腸賴陰潤下，患者或素體陰虛，腎精不足，或熱病津虧，腸液枯涸，則如無水舟停，難于進退，糞屎結于腸中而致便秘。腎生髓，通腦，腦為元神之府，主管精神意識，腎精虧虛，髓海失養，多有失眠多夢，情志異常等病證兼見。

3.7陽虛秘

《景岳全書》曰“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行，則不能傳送，而陰凝于下。”若患者陽虛，內里陰寒凝聚，無法履行溫煦之責，大腸欠于溫潤，失去氣力推動糞屎行進，從而發生陽虛便秘。腎在下焦，腎陽為命門之火、一身之元陽，元陽不足，患者病情恢復較慢，病程多較長，患者多過度思慮傷及心脾，而發焦慮抑郁。

4 FC中醫藥治療進展

4.1 FC中醫藥辨證治療

目前多數研究[15-18]報道 FC 以腸道氣滯證多見，其中伴焦慮抑郁狀態的 FC 主要與氣機郁滯證關系密切[19]。便秘主要責之肝脾這一觀點在古代就有醫家曾提出。中醫學認為，七情與人類發病密切相關。肝為“將軍之官”，主疏泄及調暢情志，情志發生異常與肝的關系最為密切。元代朱丹溪言“凡郁皆在中焦”。《素靈微蘊·噎隔解》也指出：“飲食消腐，其權在脾;糞溺疏泄，其職在肝?！被颊呔窠箲]抑郁，在肝則失條達，肝氣郁結，疏泄受阻，造成氣郁而大便秘結不下。在脾則肝氣橫逆，脾主運化失職，最終導致大便秘結。便秘時間過久，可引起患者加重焦慮抑郁情緒，兩者之間相互影響，造成惡性循環?？梢姲橛行睦碚系K的 FC 與肝脾不調關系密切。劉紹能等[19]在對伴焦慮抑郁狀態 FC 的相關研究中報道，按照出現頻率的高低將證型進行排列：脾胃氣虛證、陰虛腸燥證、氣機郁滯證、脾腎陽虛證、腸胃積熱證;以焦慮抑郁嚴重程度從高到低排列：氣機郁滯證、腸胃積熱證、脾腎陽虛證、陰虛腸燥證、脾胃氣虛證。研究結果與從肝脾論治的古代治療思想相佐。

呂恩基等[20]自擬化郁通便湯治療肝郁氣滯型 FC 與中成藥逍遙丸聯合六味能消膠囊治療的觀察組相比，患者便秘、胸脅脹滿、煩躁易怒、噯氣等癥狀改善顯著，療效明顯，且患者的焦慮抑郁情緒能被有效緩解。胡苑坷[21]以柴胡疏肝散與對照組（聚乙二醇）治療肝郁氣滯型便秘相比，柴胡疏肝散治療便秘效果更佳，并且還能兼顧治療患者的焦慮抑郁情緒，考慮與方中柴胡、白芍通過參與調節氧化應激，神經遞質、脂類代謝的作用來對抗抑郁機制有關[22]。

4.2 FC中醫外治治療

4.2.1針刺治療近年來Cajal間質細胞（interstitial cells of cajal， ICC）在 FC 中起到的作用受到廣泛關注。田宇等[23]研究發現慢傳輸型便秘模型組大鼠因細胞自噬而導致 ICC 減少，且細胞形態變化劇烈，細胞間網絡結構異常，針刺能通過促進 ICC 的恢復，進而改善便秘[24]。王珺[25]在對針刺調節帶脈（采用針刺帶脈、五樞、維道、上巨虛、支溝）與常規針刺治療（選取天樞、大腸俞、照海、上巨虛、支溝作為治療穴位）進行療效比較的研究中提到，便秘雖然都能被有效治療，但是針刺調節帶脈不僅改善便秘癥狀，還在治療情緒異常方面效果更為明顯。

4.2.2電針治療腸道內腦源性神經營養因子[26-27]（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）及其受體分布廣泛，BDNF 通過腸神經系統參與調節腸動力[28-29]，電針上巨虛可以促使 BDNF 表達明顯上調，促進近端結腸運動，改善便秘[30]。多數研究[31-33]明確在治療 FC 時，采用電針的方法療效顯著。在電針刺激特定穴的研究中，電針刺激上巨虛可以激活內側前額葉皮質和島葉，負激活中央前回、中央后回[34]。內側前額葉皮質和島葉是重要的調節內臟活動的中樞[35]，還與情緒、記憶、認知等功能密切相關，因此推斷電針可以有效治療伴有焦慮抑郁狀態的 FC 患者。4.2.3穴位埋線古代醫家提出穴位刺激可改善便秘，如《靈樞·終始》所言“久病者，邪氣入深，刺此病者，深納而久留之”，穴位埋線留線于穴位內，產生酸、脹等得氣感，形成長久刺激，疏其氣血，令其條達。劉洋等[36]采用穴位埋線的方法，選取天樞、關元、中脘三穴治療 FC，能使排便通暢，縮短排便時間，減輕患者的腹脹感，可能與此三穴對大腸運動的協調作用有關，穴位埋線的療效比針刺更持久，且治療后患者的 SAS 評分比治療前降低[37]。? 4.2.4耳穴貼壓《靈樞·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也”，內臟病變時，在耳廓上有相對應的反應點。耳穴貼壓能夠將刺激通過神經、經絡的傳導間接作用到相應臟腑，從而達到治療便秘[38-39]的目的。刺激耳穴，可調控人體內分泌系統，包括調節激素、消化液等的分泌釋放，進而調節胃腸道的整體功能。王曉霞等[40]對60例 FC 伴有焦慮狀態的患者進行研究，結果表明在直腸穴、大腸穴的基礎上增加心穴、神門穴、交感，采用耳穴貼壓能有效改善便秘癥狀，包括減短排便間隔、減少排便不盡感及肛門阻塞感，緩解焦慮情緒，但在大多數情況下還是與湯劑、針刺、穴位埋線等上述方法聯用。

5展望

目前社會-心理-醫學模式中，對于功能性胃腸病的診斷和治療都需要考慮心身疾病的相關作用，尤其 FC 患者，情緒心理障礙所起的作用不可忽視。對于伴有焦慮抑郁狀態的 FC 患者，中醫藥治療有著巨大的優勢和潛力。

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（收稿日期：2021-07-14）