情景模擬演練在連臺飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術中的應用

葉翠芬 黃恩娥 蘇麗端

[摘要]目的探討術前情景模擬演練在連臺飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術中的應用效果。方法選取泉州市婦幼保健院·兒童醫院眼科于2017年5—7月進行飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術的患者200例作為研究對象，按隨機數字表法分組，98例為對照組，102例為觀察組。對照組采用常規護理方法;觀察組采用情景模擬演練，即術前30 min 在等待手術間進行手術情景模擬演練，包括手術各環節配合和注意事項的講解、固視訓練和深呼吸放松訓練等。比較兩組患者術中配合情況、術后視力矯正效果、手術時間、患者對護理工作滿意度、術后1個月與6個月患者裸眼視力、眼壓改變率、中央角膜厚度改變率的變化及角膜地形圖變化情況。結果觀察組患者術中配合情況、術后視力矯正效果、手術時間、患者對護理工作滿意度均優于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。觀察組和對照組各時間點裸眼視力差異均無統計學意義（均 P >0.05）;術后1個月，觀察組眼壓改變率和中央角膜厚度改變率較對照組低（均 P <0.05）;術后6個月，兩組患者眼壓改變率和中央角膜厚度改變率較術后1個月減少，差異有統計學意義（均 P <0.05）。結論情景模擬演練應用于連臺飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術，確實提高患者手術配合依從性，縮短手術時間，提高手術效率，進而提高患者對護理工作的滿意度。

[關鍵詞]飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術;情景模擬演練;連臺手術;眼壓改變率;中央角膜厚度

[中圖分類號] R779.63? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）24-0129-05

Application of scenario simulation exercise in continuous femtosecond laser small incision lenticule extraction operation

YE? Cuifen1????? Huang? En'e1????? SU? Liduan2

1.Department of Ophthalmology， Quanzhou Women's and Children's Hospital， Fujian， Quanzhou 362000， China;

2.Department of Pediatric Respiratory Medicine， Quanzhou Women's and Children's Hospital， Fujian， Quanzhou 362000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of preoperative scenario simulation exercise in continuous femtosecond laser small incision lenticule extraction （SMILE） operation. Methods A total of 200 patients who underwent SMILE in the Department of Ophthalmology of Quanzhou Women's and Children's Hospital from May to July 2017 were selected as the research objects. They were divided into 98 cases as the control group and 102 cases as the observation group by the random number table method. The control group used routine nursing methods， while the observation group used scenario simulation exercise， that is， 30 minutes before operation， surgery simulation exercise in the operating room， including the operation cooperation at various links and the explanation of precautions， fixation training and deep breathing relaxation training. The intraoperative cooperation， postoperative visual acuity correction effect， operation time， patients' satisfaction with nursing work， as well as the changes of naked eye visual acuity， intraocular pressure change rate， central corneal thickness change rate and corneal topography at 1 month and 6 months after operation were compared between the two groups. Results The intraoperative cooperation， postoperative visual acuity correction effect， operation time and patients' satisfaction with nursing work in the observation group were better than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. There was no statistically significant difference in naked eye visual acuity between the observation group and the control group at each time point （all P >0.05）. At 1 month after operation， the change rates of intraocular pressure and central corneal thickness in the observation group were lower than those in the control group （all P <0.05）. At 6 months after operation， the change rates of intraocular pressure and central corneal thickness in the two groups were lower than those at 1 month after operation， with statistically significant differences （all P <0.05）. Conclusion The application of scenario simulation exercise in continuous SMILE operation can indeed improve the compliance of patients' intraoperativecooperation， shorten the operation time， raise the operation efficiency， and then enhance the satisfaction of patients with nursing work.

[Key words] Femtosecond laser small incision lenticule extraction; Scenario simulation exercise; Continuous operation; Intraocular pressure change rate; Central corneal thickness

飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術（small? incision lenticule extraction， SMILE）是目前精準性、安全性和預測性較高的先進微創屈光手術，該手術利用飛秒激光在角膜基質根據患者術前檢查的數據做不同形狀的掃描，使其形成透鏡后將其從邊緣小切口取出的一種屈光手術方式，從而達到矯正近視或近視散光的效果。因術中不用制作和掀開角膜瓣，保證了角膜組織結構的完整性，對角膜正常生理和生物力學影響較小，避免角膜瓣引起的一系列相關并發癥，使近視手術術后視覺質量更完美，深受廣大醫學工作者以及患者的認可[1-2]。該手術借用飛秒激光立體切割掃描時間短的特點，臨床需求手術量大。泉州市婦幼保健院·兒童醫院（我院）在連臺飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術中實施情景模擬演練，效果明顯，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院眼科于2017年5—7月進行飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術的患者200例作為研究對象，按隨機數字表法分組，98例為對照組，102例觀察組。該手術技術成熟，且以上患者具有手術臨床指征，同意手術治療。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，參與研究者知情同意。對照組98例（共192眼），其中男50例，女48例，最佳矯正視力0.8～1.2。觀察組102例（共202眼），其中男49例，女53例，最佳矯正視力0.8～1.2。兩組患者性別、年齡、最佳矯正視力等一般資料比較，差異無統計學意義（ P >0.05），具有可比性。見表1。

納入標準：所有手術患者年齡在18歲以上、具有2年以上的屈光度穩定周期、角膜透明無薄翳或斑翳、形態正常、正常角膜厚度且角膜地形圖無明顯異常。排除標準：眼部活動性炎癥、眼周化膿性病灶、嚴重的干眼癥、圓錐角膜、嚴重干眼癥、青光眼以及視網膜病變;患有全身結締組織病及自身免疫性疾病，如甲狀腺功能亢進癥、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、帶狀皰疹等[3]。

1.2方法

對照組采用常規護理方法，檢查當天由一名護士負責發放宣教手冊，集體宣教手術注意事項，常規手術護理配合，手術當日進入手術室等待區，常規進行雙眼沖洗消毒后等待手術。觀察組在完成以上護理后，利用術前30 min 時間，采用情景模擬演練進行強化練習，具體如下。

①讓患者躺臥于醫院自制的模擬簡易手術床和固視燈裝備中，身臨其境體驗手術仿真過程;②護士按手術步驟，耐心為患者講解手術各環節，并叮囑需配合要點;③告知患者該手術為眼表手術，手術時間短，激光掃描飛速，常規采用局部麻醉方式，減輕患者焦慮、恐懼心理;④協助患者躺于床上，將其頭部固定在正確位置，處于最放松舒適的仰臥體位;⑤讓患者保持自己眼球位置與固視燈一致，告知患者注視綠色指示燈，訓練持續時間1 min[4];⑥指導患者術中若心理緊張，可配合使用深呼吸放松減壓法，具體方法為鼻子慢慢吸氣，讓腹部呈現自然鼓起的狀態，然后停留幾秒鐘再慢慢呼出，呼氣的時候讓腹部慢慢的松下去[5];⑦告知患者手術消毒面部范圍，消毒后雙手不能碰觸無菌區域，演示手術開始時鋪蓋無菌手術巾的方式，手術巾鋪蓋后雙手不能碰觸;⑧指導患者術中有任何不適，只能用語言表達，不能移動身體或頭部，以免引起激光偏中心切削，激光過程中若有控制不住的咳嗽，指導患者用張口呼吸或者舌尖抵住上顎的方法抵制[6]，以免引起不良后果。

1.3觀察指標及評價標準

1.3.1手術情況觀察觀察兩組患者手術后1個月和6個月裸眼視力、眼壓改變率、中央角膜厚度改變率的變化及角膜地形圖變化情況。

1.3.2兩組患者術中配合情況由手術醫生評價，護士記錄，內容包括術中患者能否按主刀醫生的指導正確回應、術中雙眼是否同時睜開、是否正確注視指示燈、角膜透鏡是否一次性制作成功，根據上述4個指標的結果分為配合良好4分，配合一般3分，配合差2分及以下[2]。

1.3.3患者術后矯正效果比較情況患者術后矯正效果以術后一周裸眼視力是否大于或等于術前顯然驗光的矯正視力為標準[7]。

1.3.4兩組患者手術時間比較情況從手術開始到手術結束為止，患者配合依從性越高，消耗手術時間越短，反之相反[8]。

1.3.5兩組患者對護理工作滿意度情況滿意度調查包括手術環境、服務態度、技術操作、主動服務、是否及時為患者解決問題等5個方面共計20項進行調查，滿分共100分，總分≥90分為滿意，總分<90為不滿意。

1.4統計學處理

采用 SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（ x ±s）表示，采用 t 檢驗，計數資料以[n （%）]表示，采用χ2檢驗，同時間點組間比較采用單向方差分析的 Bonferroni 多重比較法，P <0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術后情況觀察比較

所有患者手術順利，術中術后無危害視力的并發癥發生。觀察組和對照組各時間點裸眼視力差異均無統計學意義（均 P >0.05）;術后1個月及6個月，觀察組眼壓改變率和中央角膜厚度改變率較對照組低（均 P <0.05）;術后6個月，兩組患者眼壓改變率和中央角膜厚度改變率較術后1個月減少（均P <0.05），說明眼壓和中央角膜厚度有一定回升趨勢，見表2。

術前和術后1個月角膜地形圖比較見圖1～2?？梢娦g后角膜生理改變較小。

2.2兩組患者術中配合情況比較

觀察組患者術中配合良好的例數明顯高于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。見表3。

2.3兩組患者術后視力矯正效果比較

觀察組患者術后達到最佳矯正視力例數明顯多于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表4。

2.4兩組患者手術時間比較

觀察組患者手術時間≤10 min 的例數明顯高于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。見表5。

2.5兩組患者對護理工作滿意度比較

觀察組患者對護理工作滿意的比率明顯高于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。見表6。

3討論

3.1提高患者手術配合技巧和耐受力，醫患互動配合更加默契

結果顯示，實施情景模擬演練，使患者更好地配合手術，達到最佳頭位、眼位的配合狀態，這一結果與陳美珠等[2]的研究結果一致。觀察組患者術中配合情況和術后視力矯正效果較對照組顯著提高（ P <0.05）。手術是一種有創傷性的醫療手段， SMILE 手術同樣也會對眼角膜產生輕微創傷[9]，患者擔心手術對眼睛會造成不良影響而產生緊張、恐慌和焦慮等心理，影響手術配合，通過術前實施情景模擬演練，切身體驗手術仿真效果[10]，提前讓患者預知手術各環節、對各環節需要配合醫生的注意事項做到心中有數、有的放矢運用深呼吸減壓法，減輕了緊張情緒，提高患者術中配合度，使患者對醫生的指導正確回應、主動采取眼位到位，使角膜透鏡一次性制作成功，輕松快捷地完成手術，手術取得最佳預期效果。

3.2有效縮短手術時間，手術效率大大提高

結果顯示，實施情景模擬演練，觀察組患者手術時間較對照組顯著縮短（ P <0.05），由于連臺手術數量多，時間緊湊、不僅需要手術護士熟練掌握?？浦R和流程，而且患者的配合也至關重要，術前患者實施情景模擬演練，對手術步驟流程了然于胸，積極放松配合手術，醫患配合銜接有序緊湊，不僅規避了 SMILE 手術偏中心掃描和錐環失吸的風險，而且降低術野污染感染的幾率[11]。

3.3提高術后矯正效果、降低手術差錯事故，提高患者護理服務滿意度

結果顯示，觀察組患者對護理服務滿意度優于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。SMILE 手術術中患者配合的好壞直接影響著患者術后視力恢復效果，也是間接影響醫患矛盾的首要原因，本研究結果顯示觀察組利用術前采取情景模擬演練，重點關注患者手術過程的心理反應和配合程度，提前將手術各環節配合要點灌輸給患者，提供給患者模擬真實手術體驗，一方面有效減輕患者對環境陌生和手術恐懼、焦慮的情緒，讓患者手術時能輕車熟路、輕松上陣。另一方面提高患者術中的配合度，按手術步驟與醫生配合緊湊，確實提高患者手術成功率，提高患者護理服務的滿意度。

SMILE 是目前廣泛應用的屈光手術方式[8]，手術量大且患者手術時間短，接臺速度快，醫院大多選擇集中連臺手術形式[7]，而提前讓患者熟悉手術環境和流程，降低患者焦慮、緊張情緒，無疑能大大提高患者術中配合的準確率，因此術前實施情景模擬演練對提高手術效率和安全系數至關重要[12]。我院護理人員著重從患者術中配合度和心理適應度入手[13]，實施情景模擬演練，提前讓患者切身體驗手術感受，提高患者的遵醫行為、減少醫護人員重復語言動作、縮短手術時間，使連臺手術銜接更加有序、用時更加緊湊，規避因情緒緊張和配合不佳導致的手術風險[14]，有效防止不良醫療事件的發生，確保了手術效率[15]，大大提高了患者對護理工作的滿意度，受到醫生和患者的廣泛肯定。

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（收稿日期：2021-08-12）