術后即時全段甲狀旁腺激素測定在預測甲狀腺乳頭狀癌術后低鈣血癥中的應用

李俊達，林啟謀，邱超然

江門市中心醫院甲狀腺乳腺外科，廣東江門529000

甲狀旁腺損傷引起的術后低鈣血癥是甲狀腺乳頭狀癌（PTC）術后常見并發癥之一，根據持續時間的長短可分為短暫性低鈣和永久性低鈣，其發生率分別為2%～32%和0.2%～13%[1-2]。對于PTC術后低鈣血癥，補鈣是最有效的治療手段。目前臨床上常用的補鈣方案包括不依賴術后血清鈣水平的常規預防性補鈣，以及根據血清鈣水平進行的適時補鈣。前者存在過度治療的問題，而后者存在治療不及時的缺陷。故該研究通過選取2017年1月—2018年12月在該科行手術治療的甲狀腺癌患者157例，通過切口縫合完畢時測定即時iPTH，并通過探討該時間點以及不同指標在預測PTC術后低鈣血癥中的可行性，以期為今后相關研究提供一定參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該科行手術治療的甲狀腺癌患者316例，納入標準：①術前細針抽吸細胞學檢測或術中冰凍病理診斷為PTC；②術前生化指標、肝腎功能、血清白蛋白正常；③無合并甲狀旁腺功能異常性疾病；④患者及其家屬知情且同意并簽署知情同意書。排除標準：①因其他疾病長期接受鈣劑治療；②缺乏術后即時iPTH、血清鈣檢測記錄；③住院期間因術后并發癥行二次手術。

最終入組157例患者，平均年齡（40.18±13.39）歲，其中女141例（89.8%），男16例（10.2%）。該次研究經該院醫學倫理部分審批備案。

1.2 手術方法

氣管插管全身麻醉下進行手術，術中使用喉返神經監測技術進行喉返神經識別和保護。手術范圍參考中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會的相關指南和共識[3]，根據患者臨床指征實施甲狀腺單側腺葉切除或全切除術，常規清掃中央區淋巴結，并對側頸區轉移的淋巴結清掃[4-5]。術中通過精細化解剖尋找甲狀旁腺并進行原位保留[6]；對于無法原位保留或原位保留后血供不良的甲狀旁腺，則制成組織勻漿自體移植至胸鎖乳突肌內，并以絲線在肌肉表面進行標記[7-8]。全部病例均常規留置引流管引流，于手術結束頸部切口縫合完畢時留取血液樣本進行血清鈣及iPTH測定。

1.3 低鈣血癥的評估與治療

血清鈣和iPTH水平由該院檢驗科分別通過分光光度法和化學發光法進行測定，該研究對低鈣血癥定義范圍為＜2.0 mmol/L。術后低鈣血癥通過以下方式進行評估和處理[9]：①術后即時血清鈣低于正常值；②術后即時血清鈣正常，出現低鈣血癥臨床表現，復查時低于正常值；③術后即時血清鈣正常，無低鈣血癥臨床表現，但術后24 h復查低于正常值。術后2次血清鈣檢測正常，無低血鈣癥狀，不予補鈣治療。診斷為低鈣血癥的患者每天均進行血鈣檢測并調整補鈣劑量。對無臨床癥狀的低血鈣患者，通過口服骨化三醇等補鈣；對伴隨臨床癥狀的患者，采用葡萄糖酸鈣針靜脈補鈣，在病情改善時過渡為口服補鈣。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組術后低鈣血癥發生情況比較

157例患者中，術后即時iPTH正常者（A組）117例（74.52%），iPTH低下者（B組）40例（25.48%），共有47例（29.9%）患者術后發生低鈣血癥。見表1。

表1 兩組低鈣血癥發生率比較（%）

A組病例中，兩亞組的年齡、性別構成、術前生化指標及術后即時血清鈣均差異無統計學意義（P＞0.05）。兩亞組術后即時iPTH、△iPTH、R 3項指標比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 A組患者一般特征和手術前后生化指標比較

B組病例中，兩亞組的年齡、性別構成、術前生化指標、術后即時血清鈣及△iPTH比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩亞組術后即時iPTH和R比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 B組患者一般特征和手術前后生化指標比較

2.2 不同指標預測術后低鈣血癥

分別以術后即時iPTH、△iPTH、R為檢測變量，建立A組預測術后低鈣血癥的RCO曲線見圖1。對于A組患者，術后即時iPTH、△iPTH以及R的AUC分別為0.847（95%CI=0.763～0.931）、0.812（95%CI=0.683～0.941）和0.891（95%CI=0.803～0.979）。相比于術后即時iPTH、及△iPTH，R對A組患者術后低鈣血癥預測的準確性更高，其最佳臨界值為0.715，敏感性64.3%，特異性97.1%，陽性預測值75.0%，陰性預測值95.2%。

圖1 不同指標預測術后低鈣血癥的ROC曲線（A組）

術后即時iPTH和R預測B組術后低鈣血癥的ROC曲線，見圖2，兩者的AUC分別為0.805（95%CI=0.624～0.987）和0.861（95%CI=0.733～0.990），R對B組患者術后低鈣血癥預測的準確性高于前者，其最佳臨界值為0.685），敏感性81.8%，特異性85.7%，陽性預測值96.4%，陰性預測值50.0%。

圖2 不同指標預測術后低鈣血癥的ROC曲線（B組）

3 討論

與甲狀腺全切除術的甲狀腺良性疾病患者相比，接受甲狀腺單側腺葉切除、甲狀腺全切除，以及中央區淋巴結清掃術的PTC患者發生甲狀旁腺損傷的風險更高，術后低鈣血癥更常見[10]。根據持續時間的不同，低鈣血癥分為短暫性和永久性低鈣血癥，臨床上以前者為主，可伴隨或不伴隨癥狀，癥狀性低鈣血癥可引起患者不適與焦慮，影響患者術后恢復及增加住院時間和醫療費用[11]。臨床上常用診斷策略包括術后多次血清鈣檢測以及根據低血鈣癥狀進行的血清鈣測定，多次檢測增加了患者的創傷，而癥狀出現后進行檢測則造成治療不及時[12-13]。因此，早期預測低鈣血癥的發生具有十分重要的意義。

該研究將術后即時作為iPTH檢測的時間點發現術后iPTH正常患者低鈣血癥的發生率顯著低于iPTH低下者，提示在該時間點進行iPTH測定具有預測術后低鈣血癥的價值。進一步根據術后即時iPTH是否低下進行分組分析，并比較不同指標預測術后低鈣血癥的ROC曲線，顯示在iPTH正常的病例中，術后iPTH、△iPTH以及iPTH下降比例R均可作為預測指標，其中R的預測準確性最高；而在iPTH低下的病例中，具有預測價值的指標為術后iPTH和R，后者的準確性更高。根據該次研究結果，R對iPTH正常患者術后低鈣血癥預測的最佳診斷界值為0.7150，其敏感性為64.3%，特異性為97.1%，陽性預測值為75.0%，陰性預測值95.2%。故當術后iPTH下降大于71.5%時，提示甲狀旁腺損傷可能性大，可常規給予口服補鈣治療；R對iPTH低下患者術后低鈣血癥預測的準確性的最佳診斷界值為0.685，敏感性為81.8%，特異性為85.7%，陽性預測值為96.4%，陰性預測值50.0%，故當術后iPTH下降大于68.5%，應及時給予口服或靜脈補鈣治療。鄭建偉等[14]研究發現以術后第1天iPTH 5.51 ng/L為臨界值,靈敏度為100%,特異度為85.1%，陽性預測值為22%，陰性預測值為100%。但該次研究以術后即時iPTH作為研究指標，而鄭建偉等人以術后第1天iPTH為研究指標，故該次研究結果與鄭建偉研究結果相似但預測值出現一定差異。

綜上所述，通過手術前后iPTH下降比例對術后低鈣血癥的發生風險進行預測具有良好的可靠性以及臨床應用價值，值得臨床推廣。