全專聯合模式下急性缺血性腦卒中區域性技術服務方案構建研究

吳穎，肖烽，仝霖，何再明，黨宗彥

上海市普陀區利群醫院急診醫學科，上海 200061

流行病學統計結果提示每年我國有超過200萬的新發腦卒中及100萬的腦卒中死亡患者，且有超過1 000萬的腦卒中后遺癥患者，對國民健康安全以及社會經濟負擔均有重要影響[1]。急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是最常見的卒中類型。隨著對AIS早期管理領域的研究和探索，針對該病的治療措施及方案也不斷在完善，其治療方案的制定及實施應根據患者臨床特征而個性化進行，但AIS目前發病率仍較高且起病迅速，病死率及致殘率也均較高，仍嚴重威脅公眾健康[2]。根據2019《中國卒中報告》數據顯示，每10例死者中就有至少2例死于腦血管疾病；4例卒中患者就有3例有后遺癥；缺血性腦卒中患者再發風險比普通人高9倍；入院治療的患者中，每10例就有4例為復發患者；一旦復發，患者的病死率是未復發的2.67倍；卒中復發患者的致殘率和死亡風險是未復發者的9倍。如何加快AIS急診救治速度，優化工作流程以提高患者治療效果，是目前臨床研究重點[3]。

1 背景介紹

AIS占腦卒中的60%～80%，它是各種原因導致的腦組織血液供應障礙，并由此產生缺血缺氧性壞死，進而出現神經功能障礙的一組臨床綜合征[4]。AIS治療的關鍵在于盡早開通閉塞血管、恢復血流以挽救缺血半暗帶組織。AIS的診療是一項系統工程，需要多部門、多環節的配合，最終才能實現有效救治。2016年國家衛生計生委醫政醫管局制定下發《醫院卒中中心建設與管理指導原則（試行）》（[國衛辦醫函]1235號）文件指出，開展區域卒中中心管理就是充分發揮卒中防治基地醫院和卒中救治專長醫療單位的優勢資源[5]。AIS的救治包括：①一般處理，即：呼吸與吸氧、心臟監測與心臟病變處理、體溫控制、血壓控制、血糖；②改善腦血循環治療，即靜脈溶栓、血管內介入治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴容、擴張血管、其他改善腦血循環藥物等。靜脈溶栓對大血管閉塞的再通率低[6]，機械取栓被五大臨床試驗證實可顯著提高閉塞大血管的再通率，使患者的臨床預后得到改善[7]。2019年中國腦卒中大會展示10年卒中中心建設的現狀和愿景》調研報告顯示：我國省、市級三級的醫療機構仍有近50%未常規開展靜脈溶栓，二級醫院中近90%沒有開展靜脈溶栓技術；80%的三級醫院未常規開展取栓術。并且由于醫護人員對AIS早期救治未重視，疾病危害性也未被正確認識，AIS“高發病率、高致殘率、高病死率、高復發率、高經濟負擔”的特征至今尚未改變。作為卒中救治專長醫療單位構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的區域性AIS分級診療技術服務方案將有助于提高AIS患者的搶救成功率。

2 主要做法

腦卒中患者不能及時進院是我國腦卒中急救在“真實世界”中面臨的另一個重要瓶頸,優化轉診體制、建設區域性腦卒中急救網和使用現代化的轉診工具、信息網絡等均有助于實現患者及時進院[8]。上海市普陀區利群醫院為二級甲等綜合性醫院，地處上海市普陀區西北部，主要為長征、真如、桃浦三大鎮近30萬常駐居民提供醫療服務。該院急診醫學科為普陀區重點臨床專科，2018年組建急診介入團隊，2019年獲得神經血管介入技術診療資質。為切實做好區域內AIS的救治工作，該院急診醫學科以AIS特色專病建設為契機，與轄區內一家三級醫院（同濟大學附屬上海市同濟醫院）腦血管介入專家、三家社區衛生服務中心的全科醫生，專家通過咨詢、調研、座談等多種方式，依據《中國急性缺血性腦卒中急診診治專家共識》《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》《急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識》指南內容，擬定出區域性AIS技術服務方案指導臨床工作。

2.1 構建“全專聯合”診療服務模式

2015年9月11 日，國務院辦公廳公布了《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》，要求逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。AIS全專聯合模式，即在腦卒中專家的指導下，全科醫生利用有限的基層醫院衛生資源，對腦卒中高危人群予以篩查，并通過聯合腦卒中專家對缺血性腦卒中患者進行診治，包括暢通轉診通道進行轉診、控制甚至逆轉其高危因素，以實現AIS患者的疾病全周期的管理[9]。該院急診醫學科介入團隊專家與轄區內全科醫生簽約，通過醫聯體柔性流動機制，在社區衛生服務中心定期開設專病聯合門診，將優質醫療下沉社區衛生服務中心，協助提升全科醫生對于AIS的識別和處置能力；此外，轄區內三家醫院介入專家則通過多點執業來院或通過遠程會診協助開展神經血管介入手術，力求同質化。

2.2 確定AIS區域性技術服務的目標

經專家一致認可，區域性AIS技術服務的目標是：打造AIS救治區域性的全程綠色通道；為患者提供早期搶救、早期預防再發、早期康復的連續性診療服務，以降低AIS患者早期致死率、致殘率。

2.3 明確不同醫療機構服務內容

2.3.1 三級醫院 提供AIS疑難、危重癥患者的診療服務；收治下級醫療機構上診的患者；對下級醫療機構醫護人員進行專業培訓、醫療技術指導、會診等，力求二級醫院診療技術的同質化。

2.3.2 二級醫院 對區域內AIS患者進行急救服務，包括靜脈溶栓、動脈溶栓、機械取栓等技術；對超出自身診療能力的患者轉診至上級醫療機構；接收三級醫院下轉的AIS病情緩解期患者；指導社區衛生服務中心醫護人員對AIS病情穩定期患者治療、康復和發病危險因素的防治、長期隨訪等。

2.3.3 社區衛生服務中心 對AIS疑似患者識別；及時呼叫120轉診到二級以上醫院；接收二、三級醫院下轉的AIS病情穩定期患者，實施穩定期治療、康復和長期隨訪；對發病危險因素進行防治宣教；為終末期腦卒中患者提供安寧療護等服務。

2.4 組建區域性全專聯合救治團隊

區域性的救治團隊，根據醫院等級不同、科室與專業不同，分工和具體職責分為以下幾方面。

2.4.1 三級醫院神經血管介入專家團隊 作為AIS專家，負責為下級醫院提供疑難及危重癥會診、介入手術技術指導、科研教學和人才培養等的支持。

2.4.2 二級醫院救治團隊 圍繞AIS專病救治，其核心團隊成員根據不同職責，主要分為以下3類：①救治專家團隊。包括急診醫學科主任、神經內科主任、神經外科主任、影像科主任等。②技術服務團隊。包括急診溶栓技術組、介入技術組、外科手術組、住院規范化綜合管理組、中醫適宜技術組、康復技術組、后期隨訪健康指導組。③職能協助團隊。由醫務科、質管辦、護理部、設備科、績效辦、醫保辦科等職能科室負責人組成。該院多學科MDT團隊是由來自多個學科的專家，在綜合各學科意見的基礎上為患者提供個性化、連續性、高質量的診療方案的臨床診療模式。個性化，是指針對不同的患者量身定制一套治療方案；連續性，指的是MDT給出的治療方案覆蓋治療多個階段，而且每一階段的治療效果將決定下一階段的治療措施；而高質量，指的是多專科醫生合力，制訂的規范且高水平的綜合診療方案。

2.4.3 社區衛生服務中心全科醫生團隊 全科醫生是社區衛生服務中心主要服務醫生，其主要職責包括承擔患者首診與院前救治任務；根據患者病情決定是否轉診；確認患者轉入的醫院和科室；熟悉雙向轉診路徑和流程；保證患者在轉診過程中的安全（上轉、下轉）；參與患者診療全過程，包括病情討論、術前分析、制定診療計劃等；熟悉患者下轉標準，與專科醫生一起制定患者轉回社區后的康復治療方案；負責患者后期康復治療，防止并發癥的發生。

2.5 明確區域性技術服務路徑

臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。目前臨床工作中使用的臨床路徑僅限于本醫療機構內部，構建同一疾病、不同機構間的標準化治療模式與治療程序，將有助于整合不同醫療機構資源，按照分級診療路徑對AIS患者進行區域化的閉環管理。目前，該院構建的區域性AIS分級診療技術服務路徑見圖1。

圖1 區域性AIS患者分級診療救治路徑

2.6 制定區域性技術服務標準

2.6.1 腦卒中高危人群社區管理與篩查 由全科醫師對簽約居民進行初篩，針對具有吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動等高危因素的人群重點監管，并給予健康管理和行為干預的措施。根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》建議，院前腦卒中的識別標準為：一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；一側面部麻木或口角歪斜；說話不清或理解語言困難；雙眼向一側凝視；單眼或雙眼視力喪失或模糊;眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；意障礙或抽搐等，迅速進行轉診。此外，也可以采用國際公認的篩查原則“FAST”，即F（Face）要求患者微笑看嘴角是否歪斜、A（Arm）要求患者舉起雙手，看患者是否有肢體麻木無力現象、S（Speech）請患者重復說話，看是否言語表達困難或者口齒不清、T（Time）明確記下發病時間，對可疑腦卒中患者迅速識別和轉運[3]。FAST量表在國外被廣泛使用和不斷優化，直至能識別90%的缺血性腦卒中患者[10]。我國目前提出的1-2-0（Stroke 1-2-0）健康宣教項目被認為是有益于提高我國AIS的識別和急救效率[11]。

2.6.2 AIS“一體化”急救 可分為院前急救和院內急救。①院前急救：對患者在達到具有腦卒中救治條件醫院前發生的緊急情況進行處理，尤其是對于生命體征的監測與維持、靜脈通路的開通以及一些伴隨癥狀的預處理，如高血壓危象、低血糖反應等。腦卒中的救治過程簡稱為“7D生存鏈”，包括識別、派遣、轉運、就診、資料、決策、治療等，其中前4項內容屬于院前急救內容[12]。有效的卒中院前急救可以顯著改善卒中患者的預后[13-14]。②院內急救：按照診斷流程，圍繞5個問題與步驟進行救治，即是否為卒中、是否為缺血性腦卒中、卒中嚴重程度如何、能否進行溶栓還是進行血管內機械取栓治療、病因是什么。

2.6.3 AIS院內規范化治療 AIS特異性治療核心為改善腦血循環，包括靜脈溶栓、血管內治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等。依托技術服務團隊，即急診溶栓技術組、介入技術組、外科手術組、住院綜合管理組、中醫適宜技術組、康復技術組、后期隨訪健康指導組等，分工職責明確，共同為患者提供規范化診治。

2.7 利用互聯網實現介入手術在線會診

利用互聯網信息化手段進行線上會診，現場指導神經血管介入手術。在線會診內容與流程（圖2）如下：該院急診醫生接診后通過互聯網平臺呼叫同濟醫院在線值班介入專家；該院上傳患者基本病史及影像學資料；同濟醫院值班介入專家在線共同評估，并在線指導神經血管介入手術的全過程，避免了由于轉診而導致的救治延誤。

圖2 區域性AIS患者血管內介入手術會診流程

2.8 應用管理工具持續改進流程

為進一步提升診療質量，將管理工具-品管圈應用于AIS救治流程改進。通過采取多模式再灌注策略、開展遠程專家會診等綜合措施，該院AIS患者有效救治人數構成比由38.46%提升至71.62%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 品管圈開展前后AIS患者有效救治人數情況

3 討論

在我國新醫改形勢下，建立“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫格局是優化醫療資源的一項重點任務。在分級診療的模式下，基層醫療機構主要負責為常見病和多發病患者提供基礎性醫療服務；二級醫療機構主要對常見病和多發病、急危重癥進行診治，或接收由三級醫療機構轉診過來的急性病恢復期、術后恢復期和危重癥穩定期患者；三級醫療機構主要負責急危重癥和疑難雜癥的診治工作。然而，由于不同地區經濟發展水平不一致，實施的效果也不同[15]。我國分級診療制度實施存在的問題表現為基層衛生機構服務能力不足；醫療機構功能定位不明確、信息不能共享；缺乏統一、有效的轉診標準和制度等[16]。并且由于雙向轉診政策不明，患者是否進行轉診，基本上靠醫師的主觀判斷，缺乏合理的規章制度，不能較為理性地進行，容易造成不規范的醫療行為[17]。目前，我國各地相繼以慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病為切入點，組建了以社區醫院全科醫生與綜合醫院專科醫生為主的“全專聯合”慢性病管理模式，均取得一定成效，受到廣大社區醫生和患者一致好評。為形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，急診醫學科應該將“陣地”外延，與全科醫生、三級醫院專家攜手，在不斷提升自身救治能力的基礎上，融入分級診療制度。

該研究以如何提升AIS的救治能力為核心，結合區域特點，擬定了AIS技術服務方案供區域內臨床醫務人員使用。該院基于早期急性缺血性腦卒中急救體系的建設基礎，圍繞專病診治的“技術提升、模式創新、流程改進、方案優化”四方面內容進行建設；在提升該院AIS救治能力的同時，攜手其他醫院共同搭建區域化AIS救治網路平臺。經臨床實踐，除區域內AIS患者有效救治人數不斷上升外，取得的成效還包括：同濟大學附屬上海市同濟醫院獲批國家衛生健康委腦卒中防治工程委員會新一輪“國家級高級卒中中心”，并成為全國神經血管介入取栓基地；該院急性醫學科的AIS獲上海市普陀區衛生與健康委員會作為區域特色專病項目立項資助建設；該院急診科品管圈項目《持續提高急性缺血性腦卒中患者有效救治率》獲第八屆全國醫院品管圈大賽急診專場三等獎。但由于該方案的應用僅局限于上海市西北部少數醫院，覆蓋的區域面較小；且缺乏統一的信息化管理共享平臺，因此仍存在一些不足。

綜上所述，全專聯合診療模式下AIS技術服務方案能夠為臨床醫務人員提供連續性診療服務的依據和路徑，便于技術能力與分級診療相融合，更具有可操作性；信息化管理共享平臺可能將是未來的建設目標，對提高AIS患者搶救成功后續綜合管理具有重要意義。