綜合救治方艙內行射頻消融術可行性研究

王辰元， 梁 明， 孫景陽， 李 陽， 徐 凱， 王 娜， 孫佳琪， 張 潔， 金 震， 韓雅玲

北部戰區總醫院 全軍心血管病研究所 心血管內科，遼寧 沈陽 110016

心律失常是一種常見的心血管疾病，發作時可導致心悸、頭暈、呼吸困難甚至意識改變等，嚴重影響患者生活質量。戰時應激狀態?？烧T發心律失常[1]，降低單兵戰斗力。射頻消融術是治療心律失常的常規方法，然而該術式的開展依賴于后方醫院導管室內血管造影機及心臟電生理記錄儀等設備輔助完成，無法在一線展開。針對這一問題，北部戰區總醫院自主研發了野戰綜合救治方艙系統，彌補了目前方艙醫院缺乏大型血管介入設備的不足，提高了傷病的?？凭戎文芰2]。目前，野戰綜合救治方艙系統已經具備針對多器官血管損傷和急性心肌梗死等危重癥的救治能力[3-7]，但尚未開展方艙內行射頻消融術的相關研究。本研究利用野戰綜合救治方艙系統對動物模型及患者實施射頻消融術，旨在探索于野戰綜合救治方艙內治療心律失常的可行性及應用價值?，F報道如下。

1 材料與方法

1.1 方艙配置及前期準備 野戰綜合救治方艙為標準6 m(6 058 mm×2 438 mm×2 438 mm)艙，可雙側擴展，由MZX98-12整體自裝卸專用越野汽車(9 170 mm×2 500 mm×3 890 mm)承載。艙內配備有心臟射頻消融儀HL-75F(四川錦江電子科技有限公司)、便攜式多導生理記錄儀PORTA-Ⅰ(四川錦江電子科技有限公司)及車載式C型臂X線機(北京馳馬特圖像技術有限公司)等設備。艙體完全展開時，打開艙內排氣扇確保空氣流通。艙內設備儀器完全安置后，500 mg/L巴氏消毒液擦拭地面與設備。待手術前期準備工作完成后，車載紫外線殺菌燈消毒1 h，殺菌燈開啟前，使用75%酒精棉球擦拭，保證燈管表面潔凈透明，以免影響紫外線殺菌效果。

1.2 動物實驗 選取3只成年健康雄性比格犬為研究對象，體質量25～31 kg，自主心率125～135次/min。實驗動物由北部戰區總醫院實驗動物部提供。實驗動物全身麻醉后，取平臥位固定，常規消毒鋪單，經左右股靜脈分別置入2根6F電極導管，1根送至高位右房記錄心房波及進行心房調搏，另1根送至房室交界區，記錄至最佳H波處為束支區，自此區域向前推進約5 mm，可記錄最佳右束支波形，在此區域進行放電消融，術后使用Lugol’s液對實驗動物離體心臟心內膜進行染色，觀察右束支消融情況。

1.3 臨床手術 患者女性，57歲，主訴陣發性心悸30余年，加重1年，診斷為陣發性室上性心動過速。術前，患者完善常規化驗和輔助檢查，包括經胸超聲心動圖，12導聯心電圖等。患者術前簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。常規消毒鋪單，采用甲磺酸羅派卡因注射液進行局部麻醉。穿刺股靜脈及頸內靜脈放置希氏束電極、ABL電極及冠狀竇電極。完善電生理檢查后，明確診斷為房室結折返性心動過速，以500 ms心房起搏，觀察到快慢徑跳躍現象，同時誘發心動過速。在X線指導下，將ABL電極放置于三尖瓣環和冠狀竇口之間koch三角內經典慢徑區處，可見小A大V波形，以此處作為消融靶點，采用溫控模式55℃放電120 s，可見較多交界性心律。以500 ms心房起搏，未再出現快慢徑跳躍及心動過速，反復心房、心室刺激均未能再次誘發心動過速，術中無并發癥，術畢。

1.4 電生理儀質量評定 術中電生理儀質量評定標準見表1。

表1 電生理儀質量評定表

2 結果

2.1 菌落檢測及儀器質量評價 4次術前細菌培養檢測結果可得，菌落數為(172.5±5.0)CFU/m3，無菌程度達到手術標準。3次動物實驗及1次臨床手術中，電生理儀均圖像清晰，放電正常，波形顯示清晰，無干擾，均可達到Ⅰ級標準。C型臂X線機圖像質量較高，均能達到4分[8]標準，滿足心律失常介入手術的影像需求。術中電生理儀波形顯示質量及C型臂X線機影像見圖1。

圖1 方艙內儀器顯示質量示意圖(a.電生理儀顯示質量；b.C型臂X線機顯示質量)

2.2 動物實驗結果 消融術前，3只實驗動物心電生理腔內圖可見竇性心律，波形正常，經右束支射頻消融后心電生理腔內圖均出現典型完全性右束支傳導阻滯圖形，提示方艙現有設備可滿足電生理精準定位消融需求。見圖2。術中及術后，3只實驗動物均未出現并發癥。消融術后3 d，對實驗動物進行剖殺，可見右束支消融痕跡，心內膜經Lugol’s液染色后，希浦系統清晰可見右束支處被消融阻斷。見圖3。

圖2 實驗動物射頻消融右束支前后體表心電圖(a.術前；b.術后)

圖3 實驗動物射頻消融右束支術后(a.染色前；b.染色后)

2.3 臨床手術結果 患者術后無不適主訴，血壓137/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率67次/min，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音，無發熱感染等癥狀。術后行心電圖顯示，竇性心律，大致正常。術后3個月隨訪患者情況良好，無術后并發癥，心電圖示竇性心律。方艙內行射頻消融現場圖、發作心電圖及術后心電圖見圖4。

圖4 方艙內行射頻消融現場圖、發作心電圖及術后心電圖(a.現場圖；b.誘發心動過速心電圖；c.術后心電圖)

3 討論

心律失常是心血管內科的一種常見疾病，其發作時心悸頭暈甚至黑朦暈厥，給患者日常工作生活帶來極大不便。當機體處于應激狀態時，自主神經功能紊亂，心率變異性降低等應激反應,最終致使心律失常發生。目前，射頻消融術仍為治療心律失常的一線治療方案，但其依賴于導管室的大型設備和儀器，機動性較差，因此心律失常的治療多在后方醫院進行，無法在一線及偏遠地區開展。方艙醫院是一種模塊化的野戰衛生裝備，由醫療單元、病房單元及生活保障單元3部分組成，目前已具備較強的戰時救治能力，但仍有部分欠缺?；诖?，北部戰區總醫院心血管內科自主研發了綜合救治方艙系統，在原有方艙基礎上進一步優化改進，使得各種?？苾x器和設備可以以方艙車載的形式移動運輸，極大提高了應對突發事件時的專科救治能力。經過大量動物實驗及臨床手術證實，目前綜合救治方艙系統在空腔及實質器官的血管造影、出血封堵、心血管危重癥如急性心肌梗死、主動脈夾層等方面均有良好表現，但目前還未針對心律失常的救治能力方面進行相關實驗。

野戰條件下環境惡劣，傷員免疫力低下，因此手術環境的無菌狀態為手術成功的重要因素[9]。綜合救治方艙實行嚴格消毒防疫流程，既能避免傷員被外界病原體感染出現并發癥，又能防止病原菌泄露至外部環境造成流行病。在外部洗消方面，針對方艙展開地點附近水源、空氣及地面采取噴霧法、石灰乳及漂白粉等不同策略；在內部洗消方面，艙內配備紫外線殺菌燈、凈化空調等設備，既能保證艙內無菌環境，又能保證艙內空氣流通，維持適宜溫度，提高冬天低溫環境下手術操作性；在制度方面，遵循潔污分離、人物分流的原則，保證手術環境不被污染。本研究4次術前細菌培養檢測結果，菌落數為(172.5±5.0)CFU/m3，且術后均未出現感染發熱等術后并發癥。這表明，綜合救治方艙無菌程度達到手術標準，為在艙內開展進一步手術奠定基礎。

電生理儀及影像設備是介入手術開展的必備條件，導管操作的精準定位需要在電生理波形分析及二維影像的輔助下進行。有研究顯示，綜合救治方艙的電生理儀放電正常，波形顯示清晰，基線無干擾和漂移，4次手術均可達到Ⅰ級標準。車載式中型C型臂X線機影像質量、分辨率及輻射量均與導管室造影機無明顯差異[10]。射頻消融術是在二維影像和心電生理監測的基礎上精準定位，通過射頻導管將射頻電流轉化為熱能并釋放到靶點的心肌組織，通過熱損傷毀損病變組織，從而達到阻斷電傳導通路治療心律失常的作用。本研究首先通過動物實驗證實綜合救治方艙內設備可以滿足術中精準定位需求，消融術前，3只實驗動物心電生理腔內圖可見竇性心律，波形正常。經右束支射頻消融后心電生理腔內圖均出現典型完全性右束支傳導阻滯圖形。消融術后3 d，經過大體解剖及Lugol’s液染色觀察進一步確定3只實驗動物均已通過消融達到完全性右束支阻滯。術中及術后均未出現并發癥。這提示，綜合救治方艙內開展射頻消融術具有良好的安全性。本研究對臨床患者開展室上性心動過速的射頻消融治療，患者術后無不適主訴，無發熱感染等癥狀。術后及3個月隨訪心電圖均顯示竇性心律，無術后并發癥，進一步證實綜合救治方艙內行射頻消融術的安全性與有效性。

綜上所述，在真實野戰條件下，突發心律失?？赡茌^實驗條件更加復雜，方艙內行射頻消融術具有可行性，為進一步完善設備優化流程提供了經驗，為后續在方艙內開展更為復雜的心律失常的救治研究奠定了基礎。