《柳葉刀》發布最新研究成果：出生地決定出生缺陷嬰兒存活率

王金湖 蔡多特 木玉

食道閉鎖、腸閉鎖、先天性巨結腸、先天性直腸肛門畸形、腹裂臍膨出、膈疝……對于這些先天性結構畸形，很多人并不陌生。有研究顯示，我國出生缺陷患兒數量多，每年出生時臨床可檢出出生缺陷20余萬例，其中絕大部分為先天性結構畸形。

那么，這些孩子都怎樣了？都像普通孩子一樣健康快樂地成長了嗎？

答案非常現實：看這些孩子出生在哪里。

目前，全球知名醫學期刊《柳葉刀》發表了一項來自全球74個國家和地區的國際多中心研究成果。這項研究成果針對食道閉鎖、腸閉鎖、先天性巨結腸、先天性直腸肛門畸形、腹裂、臍膨出、膈疝等常見的先天性結構畸形，調查了全球264家醫院中近4000名出生缺陷嬰兒的死亡風險。研究表明，這些孩子的命運和出生地密切相關。

出生時患有嚴重腸道結構畸形的嬰兒在高收入國家的死亡率約為5.6%，而在中等收入國家達到了20.4%，在低收入國家更是高達近39.8%；腹裂（一種出生缺陷，即嬰兒出生時腸道及腹腔臟器等從腹部缺損中突出）患兒在不同地區死亡率差異更大，低收入國家的嬰兒死亡率為90.0%，而高收入國家則僅為1.4%，中等收入國家為31.9%。高收入國家的腹裂患兒大多數都能夠過上與常人無異的生活。

其他幾種先天性結構畸形嬰兒的死亡率，在低中高收入國家的分布，分別為食道閉鎖（85.7%、29.4%、7.2%），腸閉鎖（60.0%、21.4%、3.3%），肛門直腸畸形（20.0%、12.1%、1.7%），先天性巨結腸（11.8%、6.6%、1.9%），臍膨出（28.6%、20.3%、17.1%）。此外，先天性膈疝僅有來自低收入、高收入國家的案例，死亡率分別為38.5%、14.2%。

該項研究由Kings Centre for Global Health and Health（英國國王全球健康研究中心）發起，國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心主任、浙江大學醫學院附屬兒童醫院黨委書記舒強作為中國區牽頭人，組織了包括南京醫科大學附屬兒童醫院、中國醫科大學附屬盛京醫院、湖南省兒童醫院、上海交通大學附屬上海市兒童醫院等在內的11家兒童醫院聯合參與研究。在全球4000個病例中，浙江大學醫學院附屬兒童醫院等中國醫院提供了近500個病例，為研究做出重大貢獻。

該研究首席研究員Naomi Wright博士在過去四年中一直致力于研究這些結果的差異。她說：“地理位置不應該決定可手術的嬰兒的存活結果。如果不采取緊急行動改善低收入和中等收入國家嬰兒的外科救治水平，到2030年終結新生兒和5歲以下兒童可預防死亡的可持續發展目標將無法實現?！?/p>

在過去的25年里，通過預防和治療傳染病，國際社會在減少5歲以下兒童的死亡方面取得了巨大成功，但人們對如何改善嬰幼兒的外科救治很少關注。實際上，與外科疾病相關的死亡比例在持續上升。出生缺陷是全球5歲以下兒童死亡的第5大原因，大多數死亡發生在新生兒時期。腸道結構畸形在低收入和中等收入國家的死亡率特別高，許多患兒因為出生后無法得到及時的手術治療而無法存活。

在高收入國家，大多數婦女接受規律產前超聲檢查評估結構畸形。如果發現胎兒存在結構畸形，這些孕婦會被安排在可以及時獲得新生兒外科救治的醫院分娩，這樣嬰兒一出生就可以得到幫助。然而在中低收入國家，這些嬰兒經常不能及時送到小兒外科治療中心，導致更多的并發癥發生。本項研究表明，到小兒外科中心就診時已經發生感染和敗血癥的嬰兒，死亡概率更高。

該研究強調了小兒外科中心圍手術期護理（手術前后接受的護理）的重要性。在醫院接受治療但無法按需要獲得機械通氣和腸外營養的嬰兒死亡的可能性更高。此外，在手術時沒有熟練的麻醉支持和沒有使用手術安全核查表也都與更高的死亡率相關。

在低收入和中等收入國家，提高這些疾病的生存率涉及三個關鍵要素：

●提高產前診斷水平，保障患兒在能夠及時獲得小兒外科救治的醫院分娩；

●提高地方醫院結構畸形患兒的外科照護能力，使患兒能夠安全快速地轉移到小兒外科中心；

●提高小兒外科中心的結構畸形患兒圍手術期護理水平。

這需要產科團隊、新生兒團隊和小兒外科團隊之間進行強有力的團隊合作和規劃，也需要各相關轉診醫院間的緊密聯系。除了地方性舉措外，新生兒及兒童的外科治療體系應該得到國家和國際兒童健康政策的高度重視，不應再被忽視。

中國處于什么水平

本研究中國區牽頭人舒強教授表示，本項研究中，按照世界銀行2018年公布的標準，中國被納入中等收入國家，但結果表明我們的結構畸形救治成功率明顯高于中等收入國家平均水平，許多病種接近甚至超過高收入國家……因為我們一直很重視出生缺陷防治工作，建立了涵蓋婚前孕前檢查、產前篩查與診斷、新生兒疾病篩查的三級預防體系，在先天性結構畸形救治方面，也推出了覆蓋全國的先天性結構畸形救助項目。

在這些舉措的大力推進下，目前浙江省在研究中提到的“提高這些疾病的生存率涉及三個關鍵要素”方面可以說成果顯著：產前診斷水平不斷提高，多數患兒在能夠獲得及時的小兒外科救治的醫院分娩；國家區域兒童健康中心建設大力推進，不僅提高了地方醫院結構畸形患兒的外科照護水平，還進一步保障患兒能夠安全快速地轉診到小兒外科中心。此外，小兒外科中心的結構畸形患兒圍手術期護理水平也在不斷加強和改善。

浙江省地處中國東南沿海，在出生缺陷防治方面一直走在全國前列，自1999年開展新生兒疾病篩查工作，迄今開展22年，累計篩查新生兒1100余萬例，確診17000余例患兒。此外，“對篩查可疑陽性患兒開展心臟超聲檢查”于2019年被納入浙江省十方面民生實事，開展一年多來，累計篩查新生兒近80萬例，篩查率已達80%以上，顯著提高浙江省先心病防治水平，僅2020年一年就有2800多個家庭因此改變命運。

浙江省出生缺陷、先天性結構畸形防治救治水平，在浙大兒院得到印證。此次研究中，浙大兒院消化道結構畸形患兒死亡率為2.7%，低于高收入國家的平均死亡率（5.6%），臍膨出嬰兒死亡率為4.5%，遠低于高收入國家的平均死亡率（17.1%），食道閉鎖嬰兒死亡率為7.1%，略低于高收入國家的平均死亡率（7.2%），達到了國際先進水平。此外，浙大兒院的腸閉鎖嬰兒死亡率為6.67%，腸肛門畸形嬰兒死亡率為2.2%，均接近高收入國家的平均死亡率。