腔內治療腸系膜上動脈夾層的療效分析

萬欣，代遠斌

（重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶 400016）

0 引言

腸系膜上動脈夾層（Superior mesenteric artery dissection，SMAD）是腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）內膜與中膜分裂形成假腔，血流進入假腔致真腔狹窄，腸血供不足等引起腸缺血腸壞死的一種疾病[1]。該病具有潛在的致死性風險，易致腸缺血壞死，或形成夾層動脈瘤，當動脈瘤擴張破裂則出現腹腔大出血。因此SMAD 的治療應引起重視，但國際上至今沒有相應的專家共識或官方指南?，F階段對SMAD 的治療多為經驗性治療，并無統一標準[2]。國內外關于SMAD 的腔內治療始上個世紀處且國外略早于國內研究[3-4]。目前腔內治療國內外均被認為是有效可行的[1-3]。本研究回顧性分析重慶醫科大學附屬第一醫院血管外科2014年4 月至2020 年10 月通過血管腔內治療的40 例SMAD 患者的臨床、影像學、和隨訪資料，旨在評估腔內治療DSMA 的短中期療效，為該病的治療積累經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集重我院血管外科2014 年至2020 年經腹部CTA 或DSA 診斷為SMAD 的患者共40 例，男女各為37 例（92.5%）、3 例（7.5%），年 齡44-69 歲，平 均（56.9±6.8）歲?；颊咧饕蚋雇淳驮\，40 例患者中有37 例（92.5%）表現為腹痛，另外4 例（7.5%）均因體檢發現。37 例腹痛患者中23例（62.2%）表現為上腹痛，下腹及臍周痛的有14 例（37.8%），6 例（16.2%）伴腰背疼痛，8 例（20%）行過腹部手術。高血壓患者13 例（32.5%），吸煙史患者26 例（65%）。測得SMAAA 在（68.76±13.35）°（表1）。

表1 一般資料

1.2 影像學分型

采用Li 分型方法[7]：I 型3 例（7.5%），IIa 型9 例（22.5%），IIb 型7 例（17.5%），IIc 型4 例（10%），IIIa 型1 例（2.5%），IIIb 型3 例（7.5%），IIIc 型2 例（5%），Ⅳa 型0 例，Ⅳb 型4例（10%），Ⅳc 型1 例（2.5%），Ⅴ期6 例（15%）。

1.3 方法

1.3.1 基礎治療

入院后的患者控制血壓、禁食禁飲、如伴有腸梗阻則安置胃管、同時予以腸外營養支持、改善循環、予以抗栓等治療。

1.3.2 腔內治療

①經左肱動脈穿刺置入支架：局麻顯效后，seldinger 法微穿逆行穿刺左肱動脈，進入鎖骨下動脈，直達腹主動脈遠端，更換超硬導絲，更換長鞘，造影顯示：腸系膜上動脈近中份夾層，內側壁上可見部分血栓。選入腸系膜上動脈，進一步進入導管造影示進入真腔，選擇裸支架或覆膜支架置入腸系膜上動脈近端覆蓋夾層，造影顯示：夾層消失，內側空腸支分支近段可見少許血栓，余腸管及近段分支顯影好。②經右股動脈穿刺：，seldinger 法微穿逆行穿刺右股動脈，C2 導管配合超滑導絲路途引導下選入SMA，再次造影示：SMA 近端夾層形成，遠端未見顯影，遠端側枝顯影可。更換6F 血管鞘，手推對比劑，路途引導下置入裸支架1 枚，支架釋放順利，支架覆蓋夾層病變，后造影示：中遠端主干顯影，血流速度較術前稍改善，遠端分支顯影可。③裸支架聯合彈簧圈栓塞手術：5F 微穿系統，穿刺右側股動脈置入血管鞘，置入超滑導絲及多功能導管，腸系膜上動脈造影：腸系膜上動脈起始部位開始可見夾層假腔灌注，夾層形成巨大假性動脈瘤，主干受壓。V18 導絲反復確認均不位于真腔。同樣方法穿刺左股動脈，置入兩枚裸支架，準確定位后釋放支架。造影：腸系膜上動脈恢復血流，血流流速增加，但假腔仍有血流灌注，于假腔內置入彈簧圈4 枚。最后造影：SMA各部分均血流通暢，假腔血流減少。拔除血管鞘。結束手術。

圖1 不同分型對應SMA 與AA 夾角

1.3.3 隨訪

出院后3 月、1 年，采用電話、門診的方式進行術后定期隨訪。腹部CTA 了解患者腸系膜上動脈真假腔變化情況，支架內通常情況以及遠端血供情況。

1.4 評價指標

1.4.1 臨床癥狀

通過門診、電話等隨訪，詢問患者腹痛有無好轉，有無再次腹痛腹脹、腰背部疼痛等，以及是否存在持續性腹痛、腹脹、腹瀉等。

1.4.2 支架內通暢率

通過門診復查腹部CTA，根據腹部CTA 結果隨訪患者腸系膜上動脈真假腔變化情況，支架內通常情況以及遠端血供情況。

1.5 統計學方法

本次研究采用描述性統計學方法，計數資料采用n（%），計量資料采用（）表示。

2 結果

2.1 臨床癥狀

40 例患者術后腹痛均得到顯著緩解。

2.2 血管通暢情況

置入裸支架的有36 例（90%），有一例V 型患者雙個裸支架置入后發現假腔仍有血流灌注，遂又于假腔內置入彈簧圈4 枚（圖2）。

圖2

36 例患者置入裸支架(90%)，3 例患者置入覆膜支架(7.5%)，1 例患者行裸支架輔助彈簧圈手術。裸支架術后1年通暢率為97.5%，其中有1 例患者出現支架內狹窄，后經保守治療后好轉；覆膜支架術后1 年通暢率為100%、裸支架聯合彈簧圈術后通暢率100%。其余均愈后良好，通過復查腹部CTA 可見支架通暢、假腔閉合(圖3)。關于并發癥，有1 例患者術后出現穿刺點血腫，1 例患者出現支架內狹窄，后均治愈。其余未見支架斷裂、移位等。

圖3

3 討論

3.1 SMAD 的危險因素及臨床表現

SMAD 的發病病因可能同血壓、性別差異、吸煙史和各種動脈疾病的關系較大[8]，但沒有明顯證據表明糖尿病與其發病有明確的相關性[8-9]。本組病例年齡多在50-60 歲之間，與既往報道相符。同時國外有學者[10]通過對一SMAD 患者的SMA 的組織學檢查顯示病變表現為節段性動脈中膜溶解(SAM)，動脈中膜缺失，內外彈性板缺失，內膜增生。表明這與血管壁受到機械或血流動力學的壓力，以及與SMA 相關的血管易損性有關。另外本組通過觀察腸系膜上動脈與腹主動脈夾角在各大分型之下發現小分型中c 型的角度高于a 型和b 型，由此推測可能在某一范圍內SMA-AA 角度越大，則腸系膜上動脈缺血程度越重。但本研究樣本量較少，如需證實則可能還需更多的病例數。同時針對腸系膜上動脈的臨床癥狀，絕大多數人表現為無特征性的持續性上腹痛。入院就診前患者的疼痛時間長短不一，但大多時候多是驟然發作、疼痛劇烈、難以緩解,部分患者也出現腰部或背部的放射疼痛,目前考慮腹痛可能與SMA 周圍炎癥、腸缺血等相關?？傊甋MA 的臨床表現在當前文獻報道中多缺乏特異性，有待進一步的研究觀察。

3.2 腔內治療SMAD 的療效分析

治療SMAD 的主要目標是保證腸系膜血供、防止腸壞死、改善臨床癥狀等。本組40 例病例術后短期管腔通暢率均較高，復查腹部CTA 提示真腔通暢，假腔閉合，支架未見移位、斷裂等，其中有1 例出現支架內狹窄，保守治療后好轉。這提示腔內治療的有效性。腔內治療SMAD 能夠短時間內解除SMA 狹窄，保證SMA 的血供，防止進一步腸壞死，緩解患者腹部疼痛，其短、中期療效值得肯定。有學者[11]對33 例經腔內治療的SMA 患者進行了前瞻性研究，后續最長隨訪1 年所有患者均無腹痛再發，33 例患者中有23 例夾層完全塑形，9 例部分塑形，1 例無變化，無支架移位、斷裂;出現支架內輕度狹窄且不需要進一步治療的有2 例，剩余支架均通暢。由此可見腔內治療SMAD 短期效果可以明確，假腔均可以消失，血管再閉塞風險低，同時術后并發癥發生率低，有望作為SMAD 的一線治療手段，其遠期效果有待進一步明確。

3.3 SMAD 治療方案的選擇

針對SMAD 的治療方案包括非手術治療、支架介入治療以及開腹手術治療。同時有國外學者提出，目前關于SMAD的治療方案尚無統一標準，也無確切的指南[12]。有學者[13]收集44 例病例中35 例保守治療，7 例經保守治療1 周后腹部疼痛癥狀未見明顯緩解而轉行腔內介入治療，28 例在保守治療1 周后癥狀得到有效緩解，后期隨訪中所有患者腹痛癥狀及管腔通暢率均得到有效緩解，因此提出保守治療是急性期SMAD 的一線治療方案；若保守治療超過7天仍不能緩解持續性腹痛癥狀，則腔內干預是安全可行的治療方式，或許7 天可作為支架置入的一個時機。急性期SMAD 患者出現腹膜炎表現時，應及時進行開放手術。胡世兵[14]提出近幾年很多學者逐漸將支架介入治療作為二線治療方案，保守治療作為一線治療方案?？紤]支架腔內治療的前提有以下3 點：保守治療7 天后無效、夾層進展時以及夾層動脈瘤且夾層內無血栓。另外有學者[15]納入有癥狀的SMAD 患者62 例。有腸缺血腸壞死風險、夾層動脈瘤有破裂風險的患者被認為是高危患者，高危組有16 例接受原發性血管內治療。其余患者被認為是低風險組，共46 接受了初級保守治療。最后，在50%的低危患者中觀察到保守治療失敗。同時觀察到夾層長度≥50 mm是保守治療失敗的獨立危險因素，中位隨訪30.5 個月，植入支架的患者比未植入支架的患者有更高的完整夾層重構率，發現保守治療對低危SISMAD 患者癥狀緩解效果較好。血管內支架植入術具有較高的技術成功率和剝離重構率，同時更適合高危SMAD 或保守治療失敗的患者，此外提出夾層長度≥50mm 是保守治療失敗的危險因素。綜上所述，本研究提出對于癥狀不明顯的患者，LI 分型為I 型、IIa 型、IIIa 型的患者可考慮保守治療；腔內治療的原則是保持真腔通暢、假腔閉合、靶血管血供良好，多適用于保守治療失敗、適用于管腔狹窄或閉塞的患者；外科治療適用于已有腹膜炎體征，腸壞死以及動脈瘤破裂的患者。

目前，關于腔內治療SMAD 選擇裸支架或者是覆膜支架尚沒有統一認識[16]。腔內治療的手法多樣。本組有1 例V型的病例，放入2 個裸支架后發現假腔未閉合，此種情況下放入4 枚彈簧圈后未再見假腔內血流。后期隨訪患者未再訴腹痛，CTA 復查愈合良好，提示彈簧圈聯合支架治療有效。國外學者[17-18]研究觀察62 例SMAD 患者，14 例接受保守治療，39 例接受血管內裸支架治療成功率97.4%，9 例彈簧圈結合裸支架成功率100%，因此提出該治療方式效果佳?？隙舜朔N術式的有效性。其次針對覆膜支架，本組3 例病例置入覆膜支架，術后隨訪管腔通暢率100%，由此可以考慮覆膜支架治療SMAD 是通暢率較高，但本研究樣本量過少。我國已有學者[19]研究發現8 例患者均急診置入覆膜支架，技術成功率100%，平均隨訪1 年多，最終隨訪出8 例覆膜支架植入的患者血管管腔通暢，未出現支架的相關并發癥，指出覆膜支架腔內介入治療SMAD 是可行的。林繼平等通過對60 例SMAD腔內治療的患者(28 例覆膜支架，32 例裸支架)進行對照研究，結果顯示患者病死率與支架類型無顯著相關性[20]。提出覆膜支架作用顯著，預后佳。對于裸支架，目前國內外均得到認可[21-23]。對于不同支架的應用，本研究提出單層裸支架主要起真腔支撐作用，適用于早期急性期、假腔不明顯的患者；雙層或多層裸支架適用于假腔明顯、尤其在近端破口處可考慮雙層裸支架；覆膜支架需考慮靶血管的血供，因此適用于分支較少的患者，而對裸支架聯合彈簧圈多用于假腔較大以及慢性假腔的患者。

4 總結

SMAD 近年來逐漸被越來越多的學者所認識，其往往起病急且臨床癥狀缺乏特異性，目前對于SMAD 病因并無統一認識。針對其治療，支架介入治療具有其可行性、安全性以及有效性等優點，短中期療效佳，值得推廣，它可以在短時間內封閉夾層，保證SMA 管腔血流通常，進一步防止腸缺血、腸壞死，挽救患者生命。