血清可溶性甘露糖受體在冠心病患者中表達水平及臨床意義

譚超，周強

（安徽醫科大學第二醫院，安徽 合肥 230000）

0 引言

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease，CAHD）是危害全球中老年人健康的主要疾病之一，在我國其發病率及死亡率呈現逐年上升趨勢[1]。目前CHD 診斷的金標準是侵入性冠狀動脈造影，但該方法為有創檢查，存在風險，且用于冠心病的早期篩查存在著一定的局限性，因此尋找能夠早期篩查CHD 發生的無創性指標，在臨床上具有重要的價值。

可溶性甘露糖受體（soluble Mannose Receptor，sMR）源自于內源性細胞金屬蛋白酶(matrix met alloproteinases，MMPs)對膜結合的細胞表面甘露糖受體（mannose Receptor，MR）的切割形成的，它保留了MR 的結合特性，并在外周血清中也有表達[2]。研究表明[3]，在人體內的動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）斑塊中的巨噬細胞主要分化為M1 和M2 型，M1 型巨噬細胞可分泌MMPs，M2 型巨噬細胞可促進MR 的表達，而且隨著AS 的進展，斑塊內M1 型和M2 型巨噬細胞會逐漸增加。因此，不同階段的CHD 患者的血清sMR表達水平可能會存在差異。本研究通過檢測sMR 在冠心病患者中的表達水平及差異分析，探討sMR 對冠心病的早期診斷的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年3 月至2020 年10 月在安徽醫科大學第二附屬醫院心內科行冠狀動脈造影術的CHD 住院患者135 人，其中穩定型心絞痛（SAP）52 例、急性冠脈綜合征（ACS）83 例，診斷標準參考2013 年歐洲心臟學會（ESC）的SAP 的診斷標準[4]及2015 年ESC 的ACS 的診斷標準[5]。并選取年齡、性別匹配且無冠心病癥狀和體征的非冠心病體檢者40 人作為對照組。排除標準包括：合并肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病者：合并急性感染，嚴重充血性心力衰竭（IV 級），重度心律失常、重度肺功能不全等急性疾病者；惡性腫瘤患者；不同意參加本研究的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 血清的收集

采集CHD 組和健康體檢者的空腹外周血3mL，室溫靜置1-2h，以3500r/min 離心10min，取血清置于EP 管中，-80℃冰箱中保存。

1.2.2 血清學指標的檢測

血清甘油三脂（TG），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）采用貝克曼AU-5800 全自動生化分析儀檢測。血清可溶性甘露糖受體和基質金屬蛋白酶-9的檢測采用ELISA 檢測試劑盒（美國GTX 公司）定量測定，使用酶標儀(美國BioTek 公司)在450nm 波長下測定各孔吸光度（OD 值），通過標準曲線計算相應的濃度。

1.2.3 患者的臨床資料的收集

收集患者的入院一般資料，包括患者性別、年齡、既往高血壓、糖尿病史。收集患者冠脈造影結果，根據WHO 推薦的美國AHA 的血管分段標準將冠狀動脈分為15 段，根據Gensini 評分[6]準則確定冠狀動脈粥樣硬化的嚴重程度，將病變血管分為左主干、左前降支、回旋支和右冠狀動脈；每支血管根據狹窄程度進行分值設定：管腔狹窄≤25% 計1分，26%～50% 計2 分，51%～75% 計4 分，76%～90% 計8 分，91%～99% 計16 分，100%完全閉塞計32 分；不同節段冠狀動脈乘以相應系數：左主干病變×5；左前降支近段×2.5，中段×1.5，遠段×1；第一對角支×1；第二對角支×0.5；左回旋支近段×2.5，中段×1.5，遠段和后降支均×1，后側支×0.5；右冠狀動脈近、中、遠段和后降支均×1。Gensini 評分為各節段冠狀動脈血管分值之和，得分越高說明狹窄程度越嚴重。

1.3 統計學方法

應用SPSS 17.0 軟件進行數據處理，用GraphPad Prism 8.02 做圖，連續變量若符合正態分布以表示，若不符合正態分布則用中位數及四分位數表示；數據正態分布兩組間采用t檢驗，偏態分布數據兩組間比較采用 Mann.Whitney U 檢驗，計數資料采用卡方檢驗。相關性采用Pearson 和Spearman 相關分析，采用受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）分析各指標的臨床診斷價值，ROC 曲線下面積比較采用DeLong 檢驗，P<0.05 時認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

本研究共收錄ACS 患者83 名，SAP 患者52 名及健康對照人員40 名，入組患者的基線數據及相關指標之間的差異見表1。ACS 組的TG、LDL-C、MMP-9 水平高于健康對照組；ACS 組MMP-9 水平高于SAP 組；SAP 組 TG、HDL-C 高于健康對照組；三組間性別，年齡、高血壓人群、糖尿患者群無明顯差異。

表1 不同分組間各項數據的比較[，M（P25，P75）]

表1 不同分組間各項數據的比較[，M（P25，P75）]

注：TG：甘油三脂；LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；MMP-9：基質金屬蛋白酶9；sMR：可溶性甘露糖受體P1:ACS 組和C 組比較；P2：SAP 組和C 組比較；P3：ACS 組和SAP 組比較

2.2 CHD 各組間sMR 表達水平的比較

ACS 患者的sMR 水 平（102.12±51.73）pg/mL 顯著高 于SAP 患者（45.19±18.59）pg/mL 及對照組（30.27±14.60）pg/mL，差異具有統計學意義(P<0.001)；SAP 患者sMR 水平稍高于健康對照，但差異無統計學意義（P>0.05）（圖1）。

圖1 不同分組sMR 的表達

2.3 CHD 患者sMR 與MMP-9、Gensini 評分的相關性

通過Pearson 和Spearman 相關性分析顯示，患者血清sMR 水平和MMP-9 呈正相關（r=0.708，P=0.000）（圖2）；與Gensini 評分間相關性無統計學意義（rs=0.009，P=0.946）。

圖2 血清sMR 和MMP-9 相關性分析

2.4 ACS 預測指標的分析

通過上述分析可以發現血清sMR 表達水平在ACS 組中更有意義，因此進一步評估sMR 是否為ACS 發生的危險因素，以SAP 患者和健康對照為陰性標準，ACS 患者為陽性標準，通過單因素Logistic 回歸分析發現，MMP-9 和sMR 水平具有統計學意義（均P<0.000）；進一步通過多因素Logistic 回歸分析發現，MMP-9 和sMR 水平是發生ACS 的獨立預測因子，二者表達水平越高，患者發生ACS 的風險越大,見表2。

表2 ACS 預測指標的分析

2.5 血清sMR 對ACS 診斷的預測價值

以SAP 患者和健康對照為陰性標準，ACS 患者為陽性標準，構建ROC 曲線，進一步評估sMR 對ACS 診斷的預測價值。結果顯示sMR 的曲線下面積為0.940（95%CI，0.894-0.970），MMP-9 曲線下面積為0.858（95%CI，0.798-0.906）。通過Delong 檢驗分析，二者曲線下面積差異具有統計學意義（Z=3.023,P=0.002）。選擇sMR 靈敏度和特異度之和最大的截斷點 54.36pg/ mL 為臨界值時，其敏感度為90.36%，特異度為83.70%，Youden 指數為0.741，可見sMR 和MMP-9對預測ACS 發生均具有一定的臨床意義，而且sMR 相對于MMP-9 預測ACS 發生更具有特異性，圖3。

圖3 預測ACS 的ROC 曲線

3 討論

CHD 是由于冠狀動脈硬化引起管腔狹窄所致的心臟病。CHD 包括急性冠脈綜合征以及非急性冠脈綜合征，而非急性冠脈綜合征主要包括穩定性心絞痛（stable angina pectoris，SAP），無癥狀性心肌缺血以及缺血性心肌病。在CHD 早期，粥樣斑塊在冠狀動脈管腔內形成固定的狹窄，引起SAP 發生。隨著疾病進展，不穩定性斑塊逐漸形成，進而斑塊破裂或糜爛可導致ACS 的發生，嚴重時甚至可威脅患者生命。因此對于CHD 早期患者的診斷和ACS 高風險患者的及時發現和干預，在臨床上具有十分重要的意義。

CHD 是一種慢性炎癥反應性疾病，巨噬細胞的浸潤以及局部或全身的炎癥反應在CHD 患者AS 的形成和發展過程中起著重要的作用[3,7]。已有多項研究表明，sMR 在有巨噬細胞參與的慢性炎性疾病中的表達水平具有一定的臨床意義。Siggaard 等[8]研究發現，sMR 在撲息熱痛中毒引起的急性肝損傷中顯著升高，并與肝損傷程度有關。Sandahl 等[9]的研究表明，sMR 在酒精性肝炎患者中升高，并與肝硬化患者的疾病嚴重程度、門脈高壓癥和死亡率有關。本研究發現在CHD 組中sMR 表達水平升高，且ACS 患者血清sMR 的水平明顯高于SAP 患者和健康對照，但SAP 患者sMR 水平和健康對照無明顯差異，這提示sMR 可能參與了晚期AS 的慢性炎性反應，并且與AS 的不穩定性有關。根據研究發現MR 作為M2巨噬細胞的表面標志物，其在冠脈粥樣硬化斑塊內的 M2 巨噬細胞表面高水平表達，尤其是在不穩定斑塊內，水平明顯高于早期和進展期斑塊[10]。且MR 脫落后形成的sMR 擁有MR完整的細胞外結構域[2,11]。而MR 的FN Ⅱ結構域和CTLD2結構域能與Ⅰ、Ⅲ和Ⅳ型膠原蛋白的結合，具有降解膠原蛋白的作用[2]。因此，在動脈粥樣硬化斑塊中sMR 可能通過增強細胞外基質的膠原成分的降解，減低動脈斑塊纖維帽的厚度，誘使AS 不穩定斑塊的形成，最終導致ACS 的發生[12]。

本研究同時檢測了CHD 患者的MMP-9 水平，提示MMP-9 在ACS 患者中水平明顯升高，這與鄧意等研究結果一致[13]。通過分析sMR 和MMP-9 的相關性分析發現，sMR 水平和MMP-9 呈正相關（r=0.708，P=0.000），這可能和MMP-9水平升高會對細胞表面MR 的切割效應增加，引起sMR 水平的升高有關。此外，雖然sMR 和Gensini 評分在ACS 組和SAP 組間存在明顯差異（P<0.001），但通過Spearman 分析，二者間無明顯相關性（rs=0.009，P=0.946），這提示sMR 水平可能并不適用于對冠脈病變的嚴重程度的評估。

本研究通過單因素和多因素回歸分析發現，sMR 和MMP-9 為ACS 的獨立預測指標。通過ROC 曲線分析，血清sMR 和MMP-9 水平對于預測ACS 均具有較高的效能，且sMR(AUC:0.940)的診斷效能要高于MMP-9(AUC:0.858)。在臨床檢測中，冠心病患者血清sMR>54.36pg/mL，應高度警惕ACS 的發生。

綜上所述，血清sMR 表達在冠心病患者中具有一定的臨床意義，尤其在ACS 患者中表達水平明顯升高，具有較高的靈敏度和特異度，可以作為ACS 的預測獨立指標。但本研究屬于橫斷面研究，仍需要進一步大規模的流行病學研究及生理學研究證實。