體外沖擊波聯合玻璃酸鈉注射治療肩關節骨髓水腫的療效觀察

吳天宇，徐振華，郭瑩，蔣京京，范海能

（1.聯勤保障部隊三亞康復療養中心，海南 三亞 572000；2.中國人民解放軍第208醫院461臨床部，吉林 長春 130000）

0 引言

骨髓水腫是一種罕見的骨髓間質水腫綜合征（bone marrow edema syndrome，BMES），發病原因不明，多發于臀部、膝蓋和肩部，其特征是無特異性的關節疼痛和壓痛，患者一般無外傷史[1,2]。BMES在國內外僅有少之又少的病理活檢組織學研究報道，這導致廣大學者對其研究不徹底不深入，治療方法局限性明顯，經驗性顯著。目前臨床對于BMES患者的多采取對癥治療的方式，治療對策包括保護性負重，微創減壓治療，服用緩和的鎮痛藥和非類固醇類的消炎藥，關節腔內注射糖皮質激素、玻璃酸鈉以及中醫中藥治療等。放散狀體外沖擊波（extracorporeal shock wave，ESWT）作為近年來治療肌肉及軟組織疾病的新興治療方法，具有無創、緩解疼痛明顯等優勢，被廣泛應用于運動損傷治療。為了尋求治療方法的優化，本研究采用了體外沖擊波聯合玻璃酸鈉注射治療此病，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2018年12月解放軍第208醫院461臨床部康復科收治的肩關節肩胛盂部骨髓水腫患者60例，其中男性24例，女性36例，年齡42～64歲；病程7個月至2年，平均病程18個月；均為單側發病，其中41例無明顯外傷病史。采用隨機數字表法將患者分為治療組和對照組，各30例。本研究以疾病診治為主，科研為輔，在治療組和對照組中均采取常規超短波治療，在保證患者疾病不發展的前提下進行分組研究診治。

診斷標準和排除標準[3]:①患者由于勞損或其他原因導致肩關節部位不同程度疼痛和關節功能障礙；②MRI表現為T1WI呈低信號影，T2WI、STIR像和脂肪抑制像呈信號均勻升高，不規則，但無局灶性骨質壞死等影像學表現；③X線片：可有一過性骨質疏松表現，但不是必要條件；④排除腫瘤、結核、骨折和脫位等可引起MRI骨髓水腫表現的其他疾病。

1.2 治療方法

對照組：患者端坐位，肩關節自然下垂，將穿刺點定為肩峰后下緣外側與肱骨頭之間。操作者常規消毒后鋪無菌洞步，用7號針頭的注射器向肩關節中下方略傾斜穿刺進入關節腔，穿刺成功后注射入玻璃酸鈉（阿爾治，關節內注射劑，規格2.5mL，由日本生化學株式會社高萩工廠生產），拔針后外敷無菌紗布。

治療組：與對照組進行相同治療，結束后采用瑞士EMS DOLORCLAST放散狀體外沖擊波治療機進行治療。以骨髓水腫體表投影區及肩周疼痛較明顯的2～3處為扳機點，用記號筆標記。選擇直徑15mm治療探頭，設置治療參數：治療壓力1.5～4.0bar、頻率8Hz，手柄壓力中度到重度，每個部位沖擊1000次。

兩組治療頻率為1次/周，進行3次治療作為1個療程，連續進行治療2個療程，兩組在治療期間盡量減少患肢活動。

兩組患者在上述治療的基礎上均采用汕頭市醫用設備有限公司生產的脈沖超短波電療機進行治療，設置治療參數：波長為7.37m，頻率為40.68MHz，輸出功率為200W，電極面積為280mm×180mm。在患側肩關節前后對置，與皮膚間距10mm，采用微熱量。每日1次，每次15min，每周6次（周一至周六），2周為1個療程，1個療程后間隔2周，共2個療程。

1.3 療效評定

患者治療前及治療后采用Constant-Murley肩關節評定標準[4]評定肩關節功能，滿分為100分，其中疼痛15分，肌力25分，關節活動度40分，日常生活能力20分，分值越高表明肩關節功能越好。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0統計學分析軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，采用配對樣本t檢驗分析治療前后各項評分，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

對兩組患者的性別、年齡、患側和病程等方面進行統計學比較，差異均無統計學意義（P>0.05），說明所取60名患者具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較（）

表1 兩組患者一般情況的比較（）

2.2 兩組患者肩關節評分比較

對60名患者隨機分組后進行肩關節各項功能評分，評分內容包括疼痛、肌力、關節活動度、日常生活能力和總分。首先對治療前各項評分進行組間統計學分析，結果顯示無統計學意義（P>0.05）。進行2個療程治療后，再次對上述患者進行肩關節各項功能評分，如表2和表3所示，與治療前相比，兩組進行治療后各項功能評分均有所增加，差異有統計學意義（P<0.05），表明對照組和實驗組所采取的方式均未造成疾病發展；與對照組相比，治療組的各項功能評分均顯著高于對照組，且輕、中、重疼痛程度的患者均有所減少，差異有統計學意義（P<0.05）。結果表明，治療組和對照組采取的治療手段對BMES患者有康復作用，且治療組的治療方法顯著優于對照組。

表2 兩組患者治療前肩關節功能評定量表評分比較（分，）

表2 兩組患者治療前肩關節功能評定量表評分比較（分，）

表3 兩組患者治療后肩關節功能評定量表評分比較（分，）

表3 兩組患者治療后肩關節功能評定量表評分比較（分，）

注：與治療前比較，P<0.05;與對照組比較，P<0.05

3 討論

BMES的發病機制尚不清楚，目前有幾種假說：①反復長期外力作用可能改變骨骼的正常負重結構；②血管因素的異常，包括血小板聚集，抗凝血酶III水平降低以及血栓形成[2]，導致骨組織缺血，骨髓中脂肪細胞及造血干細胞壞死，但未累及骨組織和骨細胞;③脂質代謝的紊亂；④維生素C缺乏[6]；⑤神經血管受到壓迫。由于病理學研究帶來的創傷性臨床上患者難以接受，所以BMES的組織學研究進展緩慢，病理機制尚不明確，目前比較流行的觀點認為骨內靜脈受壓導致局部充血，血液回流受阻，引起間質水腫及骨骼去礦化，造成骨髓水腫。有學者利用血管造影和核素掃描證實股骨頭骨髓水腫患者毛細血管通透性增加，血管擴張充血[7]，也有學者認為BMES是全身性骨質疏松癥的伴發病理過程[8]。研究表明，BMES是由于病變組織灌注過度，導致液體外滲，引起骨基質水腫、纖維組織增生及炎性細胞浸潤，骨內壓增高。

玻璃酸鈉又名透明質酸鈉，是一種高分子多糖體生物材料，是關節軟骨、軟骨基質及滑液的主要構成物質[9]。玻璃酸鈉在關節腔內起到類似潤滑劑的作用，可以減少組織之間的摩擦和緩沖力，這些作用可能與以下原因相關：①與蛋白糖亞單位相結合并形成蛋白多糖聚合物，構成軟骨基質；②分子篩作用，修復生理屏障、穩定疼痛及促進自身玻璃酸鈉的合成等[10]。有文獻顯示，將玻璃酸鈉注射入關節腔，可以改善組織的炎癥反應，起到保護和潤滑關節的作用，同時玻璃酸鈉可以預防肌腱滑囊周圍組織粘連，加強周圍組織營養和潤滑，促進肌腱組織愈合[11]。BMES患者的透明質酸含量較正常健康人群下降一半以上，因此通過外源性補充玻璃酸鈉，覆蓋和保護關節軟骨，改善病理性關節液，增加潤滑功能，緩解軟骨界面的壓力，從而保護關節和緩解癥狀。

沖擊波是一種機械波，其傳遞沿其傳播的方向引起介質的壓縮和膨脹，在交界面處產生不同的機械應力，引起軟組織間的彈性變形和松解[12]。ESW治療目前已經廣泛應用于各個醫學領域，效果顯著，尤其是在肌骨系統疾病方面[13,14]。有學者指出，ESW干預能迅速緩解疼痛，抑制背根神經節中與疼痛有關的降鈣素基因相關肽類表達，并通過直接作用周圍感覺神經末梢提高疼痛閾值，緩解神經源性炎癥反應，加速組織愈合[15,16]。沖擊波作為一種新興治療手段，在BMES的治療方面，與現有的藥物治療和手術治療相比有顯著優勢。ESW作用于肩關節骨髓水腫部位，其產生的生物效應可以擴張局部毛細血管，增加局部血液及淋巴液的循環速度，防止血小板聚集和血栓的形成；加強骨組織的代謝，有利于骨髓內滲出液的吸收，減輕水腫，降低骨髓內壓，緩解關節疼痛。

本研究結果顯示，治療組進行2個療程治療后，肩關節各項功能評分均顯著優于對照組，表明采用體外沖擊波聯合玻璃酸鈉注射治療BMES在緩解疼痛，改善肩關節活動度，提高肌力及日常生活能力等方面具有臨床治療價值。在兩組治療間隔中應用超短波治療，能持續加快局部血液循環，減輕水腫，緩解疼痛，從而促進肩關節的恢復。

臨床上BMES的治療方法大多是對癥治療，因個體差異的存在而導致療效不盡如人意。而手術治療風險高，創傷大，并發癥多，并且加重患者心理及經濟上的負擔。本研究結果顯示，玻璃酸鈉在患處的注射，可以通過發揮其潤滑作用減少摩擦力，在一定程度上減輕患者的疼痛。而玻璃酸鈉聯合沖擊波的治療，在改善患者關節腔炎癥的同時，還可以緩解神經源性炎癥的發生，起到雙管齊下的作用；二者的聯合既能加速玻璃酸鈉在病灶部位的擴散，又能彌補玻璃酸鈉在加強骨組織代謝方面的不足，增強了局部組織細胞的代謝和愈合能力。有文獻顯示，BMES的發病機理與血管異常、血栓形成和局部組織缺血有關，將沖擊波作用于肩關節骨髓水腫的部位，可以起到擴張患處血管、增加患處血液及淋巴液的循環的作用，在一定程度上消除了BMES可能存在的發病機理，治療的同時也起到一定的預防作用，這可能是治療組效果顯著的原因所在。綜上所述，應用體外沖擊波聯合玻璃酸鈉注射治療BMES可以較好的控制患者的病情，減輕患者的癥狀，臨床上是一種較好的治療選擇。