上海市某二級醫院病案管理現狀和分析

麻繼，陸麒，沈怡，孫木

（上海建工醫院，上海 200083）

0 引言

隨著DRGs收付費的改革在全國全面普及開來，病案信息管理學科在醫院二級評審中占到越來越重要的位置。二級醫院是跨地區、省、市以及向全國范圍提供醫療衛生服務的醫院，是具有全面醫療、教學、科研能力的醫療預防技術中心[1]。我院依據《二級綜合醫院評審實施細則（2011版）》進行評價、評審[2]，評審標準中第四章第二十七節是專門評價病案管理與持續改進，包括16款，內含2個核心條款，體現出了病案管理在醫院評審方面的重要性[3]。本次研究以2018年以來，某省衛生計生委完成該省某二級綜合醫院評審工作，主要以細則中第四章第二十七節評價結果為數據來源，對其進行分析，從而了解某二級綜合醫院病案管理現狀，發現影響病案管理現狀的主要因素并進行分析和持續改進，為制定完善的醫療質量管理提供依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取2018年一年中新一輪的二級綜合醫院評審，評審結果數據均來源于某院醫院評審系統。

1.2 評審內容

參照《二級綜合醫院評審實施細則（2015版）》第四章第二十七節內容。主要包括是否按照有關法規、規范要求；病歷書寫制度及完整性；加強安全管理，保護病案及信息的安全；病歷書寫質量的評估機制，是否定期提供質量評估報告；建立科學的病案庫管理體系，包括疾病編號及示蹤系統，出院病案信息的額查詢系統；借閱、復印或復制病歷資料制度，有防止丟失、損毀、篡改等的制度；電子病歷系統的建立和推薦等內容。

1.3 方法

1.3.1 評審結果

按照《二級綜合醫院評審標準實施細則（2015版）》評審結果采用A、B、C、D四檔表述，A-優秀、B-良好、C-合格、D-不合格。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。其中，項目類別甲等的基本標準是C級>90%，B級>60%，A級>20%，核心條款達到甲等要C級為100%，B級>70%，A級>20%。

1.3.2 RCA（根本原因分析法）

根本原因分析（RCA）是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關注問題的表征。根本原因分析是一個系統化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預防措施。在組織管理領域內，根本原因分析能夠幫助利益相關者發現組織問題的癥結，并找出根本性的解決方案[4]。本研究主要分析評審結果中評分為“D-不合格”的條款，得出不合格條款的累計構成比，運用頭腦風暴法，對造成不合格條款項目的原因進行分析與討論，并畫出魚骨圖分析原因，針對主要影響因素，進行整改。

2 結果

2.1 總體情況

某院16項基本條款評審結果D級為6%、C級為94%、B級為65%、A級為18%，其中2個核心條款評審結果分別為C級達到100%、B級68%、A級22%。見表1。

表1 上海市某二級醫院第四章第二十七節評審結果

2.2 D條款情況

將判定為“D-不合格”的條款作為不合格數，不合格數從高到低排列，其中10個條款出現了“D-不合格”的判定，見表2。

表2 上海市某二級醫院D-不合格條款分析(n,%)

2.3 運用RCA（根本原因分析法）

對“D-不合格”條款進行分析 其中，27.2.5、27.2.4、27.4.2、27.7.1、27.7.2、27.2.2、27.1.2這7個條款不合格數累計構成比為80.80%，在0%～85%之間，為主要不合格項目；27.2.6、27.4.1、27.2.1這3個條款的不合格累計構成比在85%～95%之間，為次要不合格條款項目；27.6.1、27.3.1這2個條款的不合格累計構成比在95%～100%之間，為一般不合格項目；27.1.1、27.2.3、27.5.1（★）、27.5.2（★）這4個條款未出現不合格。運用頭腦風暴法，進行不合格條款項目原因分析與討論，并畫出魚骨圖分析原因，見圖1。

圖1 不合格條款項目魚骨圖

3 討論

3.1 影響因素分析

3.1.1 電子病歷的建立與維護

上海市某二級醫院比較重視信息化建設，電子病歷系統在全院各個科室廣泛普及，但是電子病歷應用技術水平有限，各科室之間信息化水平差異較大，導致應用水平不均衡。部分分析文件缺乏具體措施和信息需求，電子簽名尚未完全普及。另外，電子病歷的合法性、有效性和安全性也影響了電子病歷系統的建設進程。

3.1.2 病案首頁填寫

本次研究發現，某院二級評審條款中27.2.5和27.2.4在“D-不合格”率中構成比最高，分別為第一和第二。通過根本原因分析法發現以下幾個方面的原因：一是住院醫師對病案書寫認識度不足，某院二級綜合醫院病歷書寫很多是由實習生、進修生書寫，病歷書寫各方面較差，甚至出現缺頁、少頁的現象；二是上級醫師審核、簽名不足，質控醫師未把好質控關，上級醫師欠簽名現象嚴重，這既影響了病歷歸檔率，也對病案復印產生了一定的影響；三是住院醫師責任心不強，為足夠重視病歷書寫質量，后期來修改的次數較多，導致病案首頁出現較多更改，影響數據上報質量；四是醫院病案信息化系統不健全，病歷傳導過程出現差錯，致使住院病案首頁完整率下降，也增加了病案科和臨床醫師的工作量。

3.1.3 病案管理制度落實

某院在二級評審中發現，醫院均制定了完整的病案管理工作制度、病案管理工作流程、病案人員崗位職責等，建立了病歷質量控制與評價組織，但是在實際工作中存在執行不到位的情況。主要原因可能有：一是部分制度執行起來較為困難，實際工作與制度不相符，導致部分制度缺乏可操作性；二是內部監督機制力度不夠，部分制度機制不完善，持續改進效果不明顯。

3.1.4 病案人員培訓與教育

某院病案科病案人員梯隊配備不合理，科室一半以上人員來自護理或非醫療專業，對醫學知識理解不深。部分人員未有編碼證就直接上崗，在一定程度上限制了病案管理工作質量和學科的發展。科室學習氣氛不夠濃厚，病案人員的專業交流和專業技能都有待提升。

3.2 持續改進

建立健全合理的病案書寫制度和管理制度、健全人力資源管理制度等是符合醫院現代化管理制度的重要條件，也是讓醫院管理更加精細化的基礎[5]。因此，在病案科室人員梯隊配備上要合理化，盡可能使用有專業資質的病案管理人員，制定完整的病案管理工作制度、病案管理工作流程，落實臨床科室病案書寫培訓，執行有效監管，才能更好的提升病案質量。醫療信息的額基礎數據來源取自病案信息，因此，應按照《電子病歷應用管理規范（試行）》建立符合醫院標準化、規范化的信息管理軟件，維護電子病歷的建設，促進病歷信息的有效利用和共享[6]。

隨著醫改的不斷深入，二級醫院住院患者增多，病案管理科作為醫學資料重要的保管、加工與提供部門，為醫院評審提供重要的數據來源。隨著付費方式的改革，醫聯體的廣泛普及和遠程醫療的應用，病案信息管理的利用方式愈發多樣化，醫院評價的方式也不斷改進。某院要以評審為契機，用好PDCA等管理工具，分析病案管理工作中的薄弱環節，積極整改，從而促進醫院質量、服務、管理等的持續改進。