伊曲康唑治療皮膚利什曼病1例

劉美娜，陳柳青

（1.江漢大學(xué)，湖北 武漢 430056；2.武漢市第一醫(yī)院皮膚科，湖北 武漢 430022）

1 臨床資料

患者男，34歲。2019年10月，患者于非洲阿爾及利亞務(wù)工期間自覺“蚊蟲”叮咬后，右肩起紅色丘疹，伴瘙癢及腫脹，自行外用藥膏處理，一月后皮損處逐漸變硬，中央破潰并有滲液及滲血，結(jié)痂后脫落?；貒笥诰W(wǎng)絡(luò)醫(yī)院及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，診斷為“蟲咬皮炎”“濕疹”，予以抗過敏治療未見明顯好轉(zhuǎn)。2020年6月初皮損逐漸增多、增大，融合成斑塊，部分表面潰爛結(jié)痂伴疼痛，并有大量黃色分泌物，隨后至某三甲醫(yī)院入院完善相關(guān)檢查，并繼續(xù)予以抗過敏治療治療，未見好轉(zhuǎn)。遂于我院門診就診。

發(fā)病以來，無全身癥狀?；颊呒韧w健，無藥物食物過敏史。家中無類似病史。查體生病體征平穩(wěn)，系統(tǒng)查體未見異常。皮膚科情況：右肩部，兩處雞蛋大小不規(guī)則紅色斑塊結(jié)節(jié)、質(zhì)地硬，中央?yún)^(qū)域可見片狀糜爛面，稍腫脹，部分表面膿皰破潰結(jié)痂，皮損出有壓痛。

實驗室檢查：乙肝三系：表面抗體陽性、其余陰性；肝功能：AST/ALT 45/102U/L，TB/DB 29.9/9.3μmol/L。血尿常規(guī)、糞便常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、CRP、HIV、HCV、PRP、凝血四項未見異常。皮損組織病理示：棘層增生肥厚，真皮淺中部大量漿細胞、淋巴細胞、組織細胞浸潤、其間可見少量中性粒細胞及多核巨細胞浸潤。特殊染色:PAS(-)，抗酸染色 (-)，Gimesa (+)。真菌學(xué)檢查：陰性。結(jié)核分枝桿菌PCR檢測結(jié)果陰性。

診斷和治療：根據(jù)患者有出國疫區(qū)接觸式、臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)檢查結(jié)果，初步診斷為皮膚利什曼病。予以口服伊曲康唑膠囊0.2g，2次/天。

圖1 右肩部皮損治療前

圖2 右肩部皮損治療后

圖3 右肩部皮損組織病理HE×100

圖4 吉姆薩染色

2 討論

利什曼病是由利什曼原蟲感染引起的人畜共患疾病。利什曼原蟲是一種細胞內(nèi)病原體，侵襲吞噬宿主細胞，其有兩個基本的生命階段:無脊椎動物宿主體內(nèi)的細胞外活動階段(前鞭毛體)和脊椎動物宿主體內(nèi)的細胞內(nèi)非活動階段(無鞭毛體)，傳染源主要是受感染的患者和動物，因此其傳播途徑可分為人類和自然疫源[1]。大約有30種不同種類的白蛉可以通過叮咬通過人源或動物源傳播這種寄生蟲。利什曼病影響著生活在地中海盆地、東非、美洲和東南亞的人群。受影響的地區(qū)往往偏遠和不穩(wěn)定，治療這種疾病的資源有限。由于人類和犬類人口的大規(guī)模遷移、對新環(huán)境的入侵，如毀林以及貧窮和公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施差的背景，利什曼病正在拉丁美洲蔓延。據(jù)報道，利什曼病是最危險的被忽視的熱帶病之一，在寄生死亡原因方面僅次于瘧疾。人們可以長時間攜帶某些種類的利什曼原蟲而不生病，而且癥狀取決于疾病的形式[2]。根據(jù)感染的種類，利什曼原蟲感染可引起三種臨床表現(xiàn)。首先是全身性內(nèi)臟利什曼病 (VL)，它涉及肝臟，脾臟和骨髓等內(nèi)臟器官，如果治療不當(dāng)，將致命；第二種是黏膜受累的慢性利什曼病 (CL)；第三種是局限性皮膚利什曼病 (CL)，皮損常發(fā)生于手臂和面部，初為紅斑丘疹，數(shù)周增大形成結(jié)節(jié)、伴有單一或多發(fā)性皮膚潰瘍，表面結(jié)痂，衛(wèi)星病變或結(jié)節(jié)性淋巴管炎，可在3-18個月內(nèi)自愈，但也可導(dǎo)致瘢痕、毀容和殘疾[3-4]。

皮膚利什曼病其表現(xiàn)多樣，具有地域和種類變異，皮損無特異性，極易誤診。由于組織病理學(xué)檢查的高度特異性，它仍然是診斷皮膚利什曼病的金標準。利什曼病典型的組織病理特點為:①肉芽腫性皮炎;②常見漿細胞;③細胞內(nèi)微生物;④嗜堿性小體（無鞭毛體）常線狀分布于空泡邊緣，像化妝鏡的燈泡，稱為marquee征。輔助診斷特殊染色:PAS染色、銀染陰性，Giemsa染色陽性。Gimesa染色是鑒定鞭毛體的最佳方法，在紅色細胞質(zhì)中呈現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)構(gòu)[2]。

顯微鏡分析是檢測和量化包括利什曼原蟲寄生蟲在內(nèi)的多種病原體的方法之一，這種方法可直接檢測和計數(shù)寄生蟲?；顧z的組織學(xué)檢查可以提供關(guān)于利什曼原蟲侵入組織中的寄生蟲載量、不同細胞類型的浸潤、肉芽腫的形成和其他變化的信息，從而反映發(fā)病機理。HE染色或Gimesa染色廣泛用于組織涂片和活檢的常規(guī)染色，顯微鏡屬于金標準分析，對獨立研究和驗證新方法都有效。顯微鏡檢查法最大的缺點是，直接檢測患者骨髓、淋巴結(jié)或脾臟抽吸物的染色涂片中的寄生蟲需要侵入性操作。大量樣品的顯微鏡分析通常很耗時。此外，某些樣品中寄生蟲的定量可能不能反映真實的寄生蟲載量，因為寄生蟲在組織中的分布不均勻[5]。PCR技術(shù)可以鑒定利什曼原蟲的種類[1]。本例患者可能取材皮損處較陳舊，未能觀察到原蟲，從而未能做出具體的分類診斷。本例患者的臨床病程與東方癤類似。

治療皮膚利什曼病的一線治療方案是銻劑，但報道顯示抗真菌藥物在利什曼病中的使用越來越多。雖然利什曼原蟲不是真菌，但在其細胞膜上存在與真菌細胞膜結(jié)構(gòu)麥角固醇相似成分，許多抗真菌藥物可對抗其合成[6]。除此之外，還有許多藥物和候選疫苗可用于治療利什曼病。例如，抗寄生蟲藥物、抗腫瘤藥物，其是否能成為治療利什曼病的一種選擇，取決于疾病的類型。盡管有不同的治療方法來治療利什曼病，但治療方式并不足以根除這種感染。同時，由于不良反應(yīng)和疫苗制備不成功，藥物治療受到限制。意味著尋找新的利什曼原蟲化合物的重要性?，F(xiàn)在有研究可以對利什曼原蟲必需酶的抑制劑進行篩選，例如CRK3:CYC6細胞周期蛋白依賴性激酶，其是靶驅(qū)動的。一些嚴重的藥物不良反應(yīng)可以通過系統(tǒng)地篩選藥物基因組風(fēng)險因素來避免。根據(jù)其他研究，接種疫苗不能根除利什曼病，目前還沒有完全根除利什曼病的完美疫苗或適當(dāng)藥物。因此，有必要在藥物和疫苗領(lǐng)域進行深入的研究，以取得一定的成果。