分娩期預(yù)見性及系統(tǒng)性干預(yù)在肩難產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)病例中的應(yīng)用

孫秀琴 程雪

【摘要】目的：探討對(duì)有肩難產(chǎn)高危因素的產(chǎn)婦在分娩期實(shí)施預(yù)見性、系統(tǒng)性干預(yù)的效果。方法：選取我院2015年3月至2017年3月陰道分娩的2908例產(chǎn)婦中產(chǎn)前評(píng)估有肩難產(chǎn)高危因素的226例產(chǎn)婦做觀察組;隨機(jī)抽取2006年1月至2009年1月陰道分娩的3060例分娩中產(chǎn)前評(píng)估有巨大兒、第二產(chǎn)程延長、繼發(fā)性宮縮乏力等218例做對(duì)照組，進(jìn)行歷史性對(duì)照研究。觀察組在分娩期系統(tǒng)性評(píng)估肩難產(chǎn)高危因素，進(jìn)行預(yù)見性、系統(tǒng)性干預(yù);對(duì)照組未系統(tǒng)評(píng)估肩難產(chǎn)高危因素，未做系統(tǒng)性干預(yù)處理。比較兩組發(fā)生肩難產(chǎn)的發(fā)生率和并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：觀察組發(fā)生肩難產(chǎn)6例，肩難產(chǎn)發(fā)生率5.82%，無臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折等并發(fā)癥發(fā)生;新生兒輕度窒息3例，并發(fā)癥發(fā)生率2.91%。產(chǎn)婦陰道側(cè)切口延長3例，產(chǎn)后出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率：4.85%，剖宮產(chǎn)率19.9%。對(duì)照組發(fā)生肩難產(chǎn)26例，發(fā)生率25.2%，鎖骨骨折3例，臂叢神經(jīng)損傷2例，發(fā)生新生兒輕度窒息9例，重度窒息4例，并發(fā)癥發(fā)生率15.09%。產(chǎn)婦發(fā)陰道裂傷、生產(chǎn)后出血等并發(fā)癥21例，并發(fā)癥發(fā)生率25.24%，剖宮產(chǎn)率39.4%。兩組比較肩難產(chǎn)發(fā)生率和母嬰并發(fā)癥發(fā)生率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（р<0.01）。結(jié)論：分娩期實(shí)施預(yù)見性干預(yù)能顯著降低肩難產(chǎn)的發(fā)生率和母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率。

肩難產(chǎn)是指胎頭娩出后1分鐘，胎兒前肩嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出胎兒雙肩者。肩難產(chǎn)的發(fā)生率雖低，但容易造成嬰兒鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血、新生兒窒息等并發(fā)癥，母親容易造成軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血、生殖道瘺等并發(fā)癥。肩難產(chǎn)的高危因素有：巨大胎兒，資料顯示肩難產(chǎn)的發(fā)生與胎兒體重呈正相關(guān);產(chǎn)婦既往有肩難產(chǎn)病史、合并妊娠期糖尿病、過期妊娠、第二產(chǎn)程延長也是高危因素;另外，會(huì)陰切開過早，導(dǎo)致胎頭下降娩出過快，而胎肩下降相對(duì)滯后;助產(chǎn)手法的不正確使得正常體重的新生兒，也發(fā)生了肩難產(chǎn)，也會(huì)造成肩難產(chǎn)。因此充分認(rèn)識(shí)發(fā)生肩難產(chǎn)的高危因素，對(duì)有高危因素者進(jìn)行系統(tǒng)性處理，對(duì)降低肩難產(chǎn)的發(fā)生和降低肩難產(chǎn)造成的母嬰并發(fā)癥有著重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年3月至2017年3月自然分娩的2908例產(chǎn)婦產(chǎn)前評(píng)估有肩難產(chǎn)高危因素的226例產(chǎn)婦做觀察組;隨機(jī)抽取2006年1月至2009年1月經(jīng)陰分娩的3060例分娩中有肩難產(chǎn)高危因素的病例218例，做對(duì)照組，進(jìn)行歷史性對(duì)照研究。見表1

兩組病例產(chǎn)婦骨盆外側(cè)量均正常，在產(chǎn)婦年齡、身高、孕周、宮高、估計(jì)胎兒體重等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），具有可比性，見表1。兩組產(chǎn)婦因胎兒估計(jì)較大均向產(chǎn)婦及家-屬講明肩難產(chǎn)發(fā)生的可能性及后果，產(chǎn)婦及家屬均要求試產(chǎn)，自然分娩意愿強(qiáng)烈。

1.2方法

1.2.1觀察組 充分評(píng)估肩難產(chǎn)高危因素，進(jìn)行系統(tǒng)性干預(yù)。

1.2.1.1正確估計(jì)胎兒體重，評(píng)估胎兒與骨盆的相稱性。因巨大兒是發(fā)生肩難產(chǎn)的重要危險(xiǎn)因素，因此正確估計(jì)胎兒體重十分重要。我們采取宮高×腹圍，并根據(jù)胎頭是否入盆再加200—300g的方法，（測量腹圍時(shí)要根據(jù)腹壁厚度適當(dāng)減去脂肪厚度3—10cm，）再結(jié)合雙頂徑和股骨長度綜合估計(jì)胎兒體重。我們的診斷符合率大于90%。當(dāng)胎兒體重大于4250g時(shí)，建議產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)，以避免肩難產(chǎn)的發(fā)生。測量骨盆出口、中骨盆各徑線、骶骨彎曲度、骨盆傾斜度，以上徑線如有異常應(yīng)高度重視。并及時(shí)根據(jù)情況告知產(chǎn)婦是否可以經(jīng)陰試產(chǎn)。

1.2.1.2第一產(chǎn)程系統(tǒng)性干預(yù)。全面分析產(chǎn)婦狀況，鼓勵(lì)產(chǎn)婦充分睡眠，進(jìn)食易消化高熱量食物，保證精力體力充沛。對(duì)精神緊張、睡眠差的產(chǎn)婦在潛伏期內(nèi)給地西泮10mg緩慢靜推，幫助她睡眠，保存體力，并起到松弛宮頸的作用。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況，出現(xiàn)宮縮乏力，在胎心好和排除頭盆不稱的前提下，給0.5%縮宮素靜脈滴注，調(diào)整好宮縮。發(fā)現(xiàn)胎頭下降緩慢，有頭位不正的傾向者，及時(shí)進(jìn)行陰道或B超檢查，確定有無頭位異常。若有異常，在宮縮良好的前提下，指導(dǎo)產(chǎn)婦取相應(yīng)的臥位。如破膜后枕橫位、枕后位向胎腹側(cè)取側(cè)俯臥位，或協(xié)助產(chǎn)婦取自由體位：蹲位、站位、俯臥、跪位等，幫助胎頭利用重力作用旋轉(zhuǎn)、下降。

1.2.1.3第二產(chǎn)程預(yù)系統(tǒng)性干預(yù)。若宮縮好，發(fā)生第二產(chǎn)程延長是肩難產(chǎn)的重要信號(hào)，必須加倍重視，再次根據(jù)產(chǎn)婦的情況和意愿建議剖宮產(chǎn)。經(jīng)陰分娩時(shí)，需提前做好肩難產(chǎn)的搶救準(zhǔn)備。首先調(diào)整好宮縮，必須保證宮縮有力、有效;指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣加腹壓;做較大的會(huì)陰切開，正確估計(jì)會(huì)陰切開的時(shí)機(jī)，不要過早切開會(huì)陰，防止胎頭無阻力過早下降，而胎肩下降滯后;掌握好娩出胎頭的時(shí)機(jī)，要在宮縮剛開始時(shí)娩出胎頭，以保證在宮縮的情況下讓胎肩部入盆;不要急于幫助胎頭外旋轉(zhuǎn)，要順應(yīng)胎頭自己旋轉(zhuǎn)的方向，幫助其外旋轉(zhuǎn)。助手要將產(chǎn)婦雙腿屈向腹部，改變骨盆傾斜度。此時(shí)大部分胎兒可以順利娩出。若胎肩仍不能娩出，助產(chǎn)者不可強(qiáng)行牽拉胎頸，應(yīng)將手自胎頭上方伸入陰道內(nèi)，檢查胎兒肩部位置，采用旋肩法，協(xié)助胎肩入盆，或采取娩后肩法，娩出胎肩。或讓產(chǎn)婦跪立起來，采用四肢著地的手膝位，解除仰臥或坐位時(shí)骶尾骨受壓的情況，使骶尾骨活動(dòng)度增大，從而擴(kuò)大骨盆出口前后徑。觀察組發(fā)生6例肩難產(chǎn)采取以上方法均順利娩出胎肩。

1.2.2對(duì)照組因是歷史性對(duì)照，在估計(jì)胎兒較大時(shí)建議產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)分娩，宮縮乏力時(shí)靜滴縮宮素加強(qiáng)宮縮，在發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)采取屈髖法、壓前肩、旋肩、娩后肩法娩出胎肩。未充分考慮肩難產(chǎn)高危因素，系統(tǒng)地采取其他產(chǎn)時(shí)特殊干預(yù)措施。

2 結(jié)果 見表2、表3

兩組比較剖宮產(chǎn)率、試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、肩難產(chǎn)發(fā)生率發(fā)生率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（р<0.01）。

兩組比較，母嬰并發(fā)癥發(fā)生率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（р<0.01）。

3討論

肩難產(chǎn)是一種產(chǎn)科急癥，常在胎頭娩出后突然發(fā)生，處理不當(dāng)會(huì)造成嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥，甚至危及胎兒生命。肩難產(chǎn)的處理重在預(yù)防，因此系統(tǒng)評(píng)估，充分預(yù)見肩難產(chǎn)的高危因素，對(duì)有肩難產(chǎn)高危因素者進(jìn)行系統(tǒng)性處理尤為重要。巨大兒、妊娠合并糖尿病者發(fā)生幾率很高，準(zhǔn)確估計(jì)胎兒體重，綜合分析母親身體狀況，頭盆相稱情況，確定有無妊娠合并癥，可以部分避免肩難產(chǎn)的發(fā)生。但少數(shù)胎兒并非很大也發(fā)生肩難產(chǎn)，可能與第二產(chǎn)程宮縮不良，產(chǎn)婦體力差，沒掌握好出頭時(shí)機(jī)，會(huì)陰側(cè)切過早，助產(chǎn)處理手法不正確有關(guān)。因此在產(chǎn)程中應(yīng)注意：第一產(chǎn)程充分放松，補(bǔ)充能量，保存精力體力。第二產(chǎn)程采用自由體位;指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力;合理使用催產(chǎn)素，調(diào)整好宮縮;掌握好會(huì)陰切開時(shí)機(jī)，要在宮縮時(shí)會(huì)陰部高度膨隆，估計(jì)一兩次宮縮能夠娩出胎頭時(shí)切開;幫助胎頭充分俯屈，以縮小雙肩經(jīng);掌握好娩胎頭時(shí)機(jī)，要在宮縮剛開始時(shí)娩出胎頭，以保證在宮縮期間讓胎肩下降入盆腔;胎頭娩出后，不要急于幫助胎頭外旋轉(zhuǎn)，要順應(yīng)胎頭自己旋轉(zhuǎn)的方向，幫助其復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)。助手要將產(chǎn)婦雙腿屈向腹部，改變骨盆傾斜度。若發(fā)生肩難產(chǎn)，切不可強(qiáng)力牽拉胎頭，更不可在宮底處加腹壓。應(yīng)采取旋肩法、娩后肩法、恥骨聯(lián)合上壓前肩法娩出胎肩。壓前肩時(shí)注意，手法不是向下，而是將前肩向胸側(cè)屈曲，推入盆腔，以避免鎖骨骨折。本組觀察組肩難產(chǎn)的發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，發(fā)生的6例肩難產(chǎn)嬰兒無一例發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷和鎖骨骨折，母嬰并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組。通過對(duì)肩難產(chǎn)高危因素系統(tǒng)評(píng)估、充分預(yù)見，并在分娩期第一、第二產(chǎn)程進(jìn)行系統(tǒng)性干預(yù)，較好的控制了肩難產(chǎn)的發(fā)生，減少了肩難產(chǎn)的并發(fā)癥。通過對(duì)比我們還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過充分預(yù)見和系統(tǒng)性處理的肩難產(chǎn)高危因素的病例，剖宮產(chǎn)率、試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率也明顯降低。肩難產(chǎn)會(huì)對(duì)母嬰結(jié)局產(chǎn)生不利影響，臨床上應(yīng)全面評(píng)估肩難產(chǎn)高危因素，充分肩難產(chǎn)，積極防治肩難產(chǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]樂杰主編 婦產(chǎn)科學(xué).第8版，北京：人民衛(wèi)生出版社，117

[2]馬炎輝，胡繼芬.肩難產(chǎn)的診、治、防.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2000，9（1）：123 76 1-2

[3]曹云庚，高珊，胎肩新式分娩處理肩難產(chǎn)355例臨床分析.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，3，（18）：1

[4]陳靈娟，靜脈推注安定加速分娩46例療效觀察及護(hù)理.解放軍護(hù)理雜志，2003，9（20）：26-27

[5]何小林，常淑芳，孫江川 肩難產(chǎn)45例臨床分析 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志2011年9月第27卷第9期 703-706

[6]姜秀敏 高麗素等 分娩第一產(chǎn)程自由體位的臨床研究，中華護(hù)理雜志2002，3（37）：88-90

[7]楊學(xué)穎 肩難產(chǎn)的診斷與治療進(jìn)展，醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，8（24）891-892

[8]杜巧婷，正確處理肩難產(chǎn)與分娩結(jié)局比較. 中國婦幼保健，2008，23卷：1928-1929

[9]朱華英，徐玲娣，陳廷美 膀胱截石位與四肢著床位處理肩難產(chǎn)的臨床研究，現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志20151。24（2） 156-157

[10]王曉怡， 何玉甜， 鐘梅， 等 肩難產(chǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素和臨床特征的多中心分析 《中華婦產(chǎn)科雜志》 2015年50卷1期 12-16

[ 11]栗娜 李秋玲 常靚 劉彩霞 ?非巨大兒肩難產(chǎn)發(fā)生的高危因素及其臨床預(yù)測 《中華婦產(chǎn)科雜志》 2015年50卷1期 17-21

[12]劉銘，段濤 肩難產(chǎn)的處理 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志2019年1月第35卷第1期 8-10

[13]梅巧娣 肩難產(chǎn)高危因素的Logistic回歸分析及對(duì)母嬰結(jié)局的影響 期刊：《中國婦幼保健》2019年34卷3期 505-507

作者簡介：孫秀琴，女，1970年9月生，漢族。山東省濟(jì)南市人。本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，濟(jì)南市第五人民醫(yī)院。研究方向：助產(chǎn)管理、分娩鎮(zhèn)痛、自由體位分娩、生育教育。