幾種病理檢查法在宮頸病變篩查中的綜合應用探究

楊曉波，李維前

（1高郵市人民醫院病理科，江蘇 高郵；2徐州醫科大學附屬第三醫院病理科，江蘇 徐州）

0 引言

子宮頸病變是女性常見疾病，嚴重影響女性正常生活，有的不及時有效干預而進展、惡化為宮頸癌；而在進展為宮頸癌之前具有很長的癌前病變期；如果盡早篩查，發現癌前病變，針對不同的宮頸病變進一步分流，及時實施干預治療，這也是預防宮頸癌的重點[1]。在實踐中，為提高宮頸病變篩查的效果，有效分流、干預治療，幾種病理檢查法結合、綜合應用。本文分析常見的幾種病理檢查法的臨床實踐[2]，包括巴氏涂片法、TCT法、HPV檢查分析法及陰道鏡并取活檢做病理、免疫細胞化學雙染等病理檢查法，加以分析探究，總結經驗體會以便借鑒應用推廣。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機選擇本院婦科收治進行陰道鏡檢查（colposcopy，COL）的患者共計360例為研究對象，以2016年1月至2019年底為時間節點，都屬于非妊娠期，其中宮頸糜爛久治不愈 146例，白帶異常80例，接觸性出血76例，伴有宮頸贅生物44例，絕經后陰道出血14例?；颊吣挲g22-69歲，平均（35.5±2.6）歲。所有患者都知情同意參與此次研究，均滿足宮頸癌病變臨床診斷標準，經由倫理委員會批準；排除嚴重臟器疾病患者，精神異常患者，不配合患者。

1.2 方法

TCT法：首先擦去白帶，運用宮頸刷子中間較長部分伸進宮頸管，保持順時針方向旋轉5圈，帶有標本的刷頭放在保存液中，機器制片、閱片、人工核片，實施TBS分類。巴氏涂片法：用刮片板刮宮頸將宮頸細胞直接涂在載玻片上。HPV分型檢查法：用專用取材刷像TCT取材一樣把刷頭放在HPV專用保存液里，按說明書用PCR法或雜交法操作。臨床具體操作：患者取截石位，暴露宮頸，首先運用無菌干棉球輕微擦去宮頸表層黏液，然后運用刮片板刮取宮頸細胞直接涂片染色做成巴氏涂片；或者把宮頸刷插入宮頸管內行2cm，維持適度壓力，使宮頸刷保持扇形順時針旋轉5周，取出宮頸刷的刷頭，立即放入裝有細胞保存液的小瓶中。通過機器程序化處理，制成直徑3cm的薄層細胞片，通過95%酒精固定，最終進行巴氏染色鏡檢[3]。免疫細胞化學雙染出，細胞學檢測陽性后，在陰道鏡檢查指導下明確活檢部位，依舊是提升宮時用手工方法或用全自動染色儀根據抗原抗體特異性免疫反應的原理檢查P16、Ki-67、MCM2等蛋白協助診斷宮頸病變或判定HPV感染的病毒呈游離態、整合態還是混合態來判定是否進一步做陰道鏡及活檢。對于細胞學LSIL以上的異常病變且HPV高危型陽性進行陰道鏡及活檢，當細胞學、HPV分型兩者結果不一致，只有單一項目異常時根據免疫細胞化學雙染判定有LSIL以上病變時也要進行陰道鏡及活檢。COL：依據陰道鏡操作規程實施陰道鏡肉眼觀察或者借用醋酸或碘試劑顏色改變與否發現可疑病變部位，對可疑部位活檢以及傳統4點活檢做病理檢查。同時實施高危型HPV (16，18)免疫組化檢測或組織學HPV分型。

1.3 統計學分析

數據分析使用SPSS19.0進行，（%）表示計數資料，運用χ2檢驗；研究結果為P<0.05，則表明差異有統計學意義[4]。

2 結果

2.1 篩查結果

所有360例患者中，病理確診CIN以及宮頸癌者40例，篩查陽性率為11.1%，其中CIN I級20例、CNI Ⅱ級10例、CIN Ⅲ級10例。以組織病理檢查為標準，驗證TCT、COL以及HPV三種方法篩查宮頸病變的陽性預測值(positive predictive value，PPV)依次為68.0%、26.7%、68.2 %，漏診率依次為 14.7%、47.8%、2.2%；誤診率依次為8.2%、16.4%、5.8%，敏感性依次為87.5%、54.3%、98.0%；特異性率依次為97.2%、82.1%、95.6%，具備顯著的臨床診斷。

2.2 篩查方法價值對比

TCT法和HPV檢測的診斷準確性較高，陽性預測值明顯偏高，似然比較高，實驗的診斷價值高；COL的準確性、敏感性、陽性預測值、似然比顯著偏低，結果證明診斷價值較低。具體見表1。

表1 篩查試驗的診斷學價值研究

3 討論

宮頸癌屬于婦科多見的惡性腫瘤，其致病率在女性惡性腫瘤中占據重要地位，排在乳腺癌后面，不過在一些發展中國家占據榜首，對于婦女的生命安全構成嚴重的威脅。目前隨著宮頸癌致病率不斷遞增，同時朝著更加年輕化的趨勢發展，宮頸癌的盡早診斷也逐步成為婦科醫生的工作難點。當前進行普查依舊是目前預防以及控制宮頸癌的關鍵方法。不同臨床研究結果顯示，普查能夠顯著控制宮頸浸潤癌的發生以及死亡。其主要因素就是因為宮頸癌具有一系列的前驅病變，也就是由宮頸不典型增生(輕-中-重)-原位癌-早期浸潤癌-浸潤癌的持續發展階段，臨床研究顯示，由CIN I級和CINⅡ級發展為原位癌的時間為3-10年；HPV長期持續感染是此宮頸病變過程唯一最主要誘因。故宮頸癌是唯一病因明確、能夠盡早干預、可防可治的癌癥。當前我國婦女宮頸癌的篩查依舊較為紊亂，因此科學運用當前手段，選取更加有效的手段非常關鍵[5]。隨著近年來TCT法在宮頸細胞學的使用及HPV對病毒的分型等各種檢查的運用和宮頸癌疫苗的接種西方宮頸癌的致病率已顯著下降，而我國仍在繼續上升，有必要加強篩查和疫苗接種。

巴氏涂片法運用在宮頸癌普查，其診斷價值已經得到認可。巴氏涂片法作為一種篩查手段，巴氏涂片法檢測敏感性并不是非常高。其敏感性不高的因素：首先就是由于刮片板接觸不到某些解剖部位造成取樣不充分、取樣部位不合理，有效細胞少；其次涂片厚薄不當、厚薄不均使得涂片質量相對差；再次，涂片常含有大量紅細胞和大量粘液，干擾觀察。近年來TCT法得到了大力普及。TCT法：取樣毛刷設計科學能采到宮頸各解剖部位的細胞，機器自動制片，克服了人工制片的隨意及技術影響，制片薄且細胞單層平鋪、均勻，細胞保存液能消除大部分紅細胞和粘液成分，更便于觀察。TCT的臨床運用顯著提升了宮頸早期癌和癌前期病變的診斷率，由于其高敏感性以及高準確性等特點，逐步替代了巴氏涂片法，不過在當前經濟醫療條件偏差區域，巴氏涂片法由于其操作簡單，且價格實惠等優勢，依然被應用。TCT對于婦科篩查宮頸癌以及癌前病變具有非常顯著的臨床意義。很多宮頸癌和癌前病變早期并沒有非常顯著臨床表現，按時進行該檢查就具有顯著的意義。宮頸癌同HPV具有非常緊密的關聯性，大部分的宮頸癌都可發現HPV，其中比較多見的屬于HPV16。CIN屬于宮頸癌的前期病變，也是HPV感染后逐步演變為宮頸癌的中間過渡期，盡早診斷，同時科學規范化診治HPV感染以及CIN，也是阻隔CIN進展以及不斷避免持續宮頸癌出現的重要方法和手段。在我國較發達地區進行HPV檢查，其可在一定程度上有助于盡早觀察到宮頸病變，隨著PCR檢測技術的逐步發展以及總體價格的持續降低，HPV檢測運用在宮頸癌的篩查也一定會成為可能[6,7]。

COL同肉眼檢測進行對比，其敏感性以及準確性都出現顯著的提升，不過依舊離不開檢查醫生的主觀因素，因為其匱乏客觀性，因此其同TCT法以及HPV檢測依舊存在不小的距離。臨床研究提出，細胞學檢測陽性后，在陰道鏡檢查指導下明確活檢部位，依舊是提升宮頸癌早期診斷率，控制致病率以及死亡率的良好檢查方法。而COL單獨運用在宮頸疾病篩查并不值得提倡。由于每種檢查法不是百分之百敏感特異、試劑的問題、取材人員和診斷人員及病理技術的水平、經驗高低不同，容易使結果不準確而漏診，為了更好地降低漏診率，可將巴氏涂片法或TCT法、HPV分型、宮頸細胞學雙染與同陰道鏡及活檢聯合檢測，其敏感性會顯著提升，漏診率顯著降低，實現普查的目標[8]。

通過上文的試驗對比結果也證實幾種方法結合檢測的價值，所以合理綜合應用這幾種方法，進行協同檢查能夠讓其敏感性顯著提升，漏診率顯著降低。

因為TCT技術可顯著提升涂片的滿意率和宮頸癌以及癌前病變的檢出率，特別是 CIN以上的宮頸病變，具有非常顯著的相符率。臨床研究結果看出，TCT篩查可更加及時地觀察出大部分CIN，同病理診斷具有一定的關聯性[9]。不過細胞學診斷屬于實驗室診斷，當用TCT法作為單一篩查方案時，對TCT篩查陽性者，依舊需要按照中華醫學會婦產科學分會宮頸病變協作組提出的細胞學-陰道鏡-組織學的三階梯診斷程序。陰道鏡檢查同TCT檢查進行相互融合，因為其更加詳細地展示出宮頸病變部位，還可對可疑區域實施活組織病理檢查。TCT檢測陽性再行陰道鏡下活組織病理學檢查,更加好于單一進行陰道鏡檢查，而TCT正常者可按時隨訪，防止進行過度檢查。另外按照國際慣例，運用組織學評價細胞學的準確性，知曉相關知識和內容，對于臨床醫生有效理解細胞學的診斷信息，具有非常關鍵的價值[10]。建議對TCT結果為非典型鱗狀上皮細胞或非典型腺細胞的病例查HPV,如果高危HPV陽性，進一步做陰道鏡加活檢檢查，如果高危HPV陰性，隨訪、定期復查；如果TCT結果為CIN（包括LSIL和HSIL）且高危HPV陽性者進一步做陰道鏡加活檢明確診斷、確定定期復查或進一步治療。HPV檢測用于查找宮頸病變的患者，不是用于查找病毒有無。對于特殊類型宮頸癌：宮頸微偏腺癌、內膜樣癌、漿液性癌、透明細胞癌等可能與HPV感染無關。當HPV作為單一方法用于初篩時，若高危HPV為陰性時，每3年復查1次HPV；當HPV陽性時，需要再做宮頸細胞學檢查，根據TCT結果決定后續處理，當TCT為陰性時，則1年后復查；當HPV陽性、TCT為ASCUS（未明確意義的非典型鱗狀細胞）以上病變時直接做陰道鏡；若HPV16或18陽性時，無論TCT結果如何，均陰道鏡取活檢病理檢查；當HPV、TCT都陰性時，可以每5年聯合篩查1次[11]。當HPV16或18陽性而TCT為ASCUS或未見上皮內病變或惡性病變者做P16/MCM2（Ki-67）ICC雙染陽性情況判斷宮頸細胞是否有上皮內病變細胞，再進一步做陰道鏡活檢;或者當TCT為ASCUS、LSIL而HPV結果為陰性時，做P16/MCM2（Ki-67）ICC雙染陽性情況而分流做陰道鏡活檢，可以防止漏診耽誤治療，也可以防止盲目的去做陰道鏡活檢，減少病人精神壓力和經濟負擔。臨床有的TCT和HPV兩者同時聯合作為初篩，做到雙保險。建議所有有性生活的婦女必須從20歲左右就進行細胞學定期檢查，以及在第1次性生活后2年內實施該項篩查；65歲后的婦女如果此前多年沒有宮頸病變可以不再篩查TCT、HPV。

本研究提示HPV檢測、TCT（或巴氏涂片）、陰道鏡并取活檢做病理、免疫細胞化學雙染四者相結合、綜合運用，可以讓更多婦女獲益[12]。

4 本文研究不足及改進

因時間短，樣本不足，沒有歸納到位，研究結果和相關內容廣泛性受限。在未來的臨床實踐中，HPV檢測、TCT（或巴氏涂片）、陰道鏡并取活檢、免疫細胞化學雙染病理四者緊密結合、綜合運用，繼續探索、完善質控。