胸降主動(dòng)脈夾層合并冠心病行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入的療效

谷小衛(wèi)

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院焦作院區(qū)心臟外科，河南 焦作）

0 引言

主動(dòng)脈夾層屬于一種夾層血腫，指的是血液流經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)膜，在其中破口進(jìn)入到動(dòng)脈壁中層，并沿主動(dòng)脈壁擴(kuò)展，形成動(dòng)脈真、假腔病理改變的嚴(yán)重主動(dòng)脈疾病，起病急，突發(fā)劇烈疼痛，若診治不及時(shí)，48h內(nèi)死亡率高達(dá)50%。治療胸降主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病的主流方式是腔內(nèi)隔絕術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)集中體現(xiàn)在微創(chuàng)性方面[1]。本研究對(duì)胸降主動(dòng)脈夾層合并冠心病患者實(shí)施主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，療效確切。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取的研究對(duì)象為符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的胸降主動(dòng)脈夾層合并冠心病病例，共計(jì)47例。其中有男性患者25例，女性患者22例。將所有患者在隨機(jī)的原則下進(jìn)行分組，對(duì)照組行開放性手術(shù)聯(lián)合PCI治療，共計(jì)26例，選擇時(shí)間2014年1月至2016年12月；觀察組行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合PCI治療，共計(jì)21例，選擇時(shí)間2017年1月至2019年12月。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)三維重建及CT增強(qiáng)掃描確診，經(jīng)造影確定病變部位、狹窄程度。檢查時(shí)確定夾層內(nèi)膜破口位置、數(shù)量、長(zhǎng)度、是否累及腎動(dòng)脈或髂動(dòng)脈；左鎖骨下動(dòng)脈起始部外側(cè)端距夾層內(nèi)膜破口上端的間距及此處主動(dòng)脈直徑。排除有其他重大疾病的患者，以及配合度不高的患者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前血壓、心率等體征指標(biāo)均控制在正常范圍內(nèi)。

1.2.1 觀察組

對(duì)患者實(shí)施硬膜外麻醉處理，之后以主動(dòng)脈造影的方式對(duì)病變情況及范圍予以確定。根據(jù)左鎖骨下動(dòng)脈起始部外側(cè)端距夾層內(nèi)膜破口上端的間距及此處主動(dòng)脈直徑選擇合適的覆膜支架，使支架外徑大于真腔內(nèi)徑的15%-25%。手術(shù)的路徑為切開股動(dòng)脈前壁，在真腔內(nèi)沿著導(dǎo)絲在降主動(dòng)脈夾層破口處放入覆膜支架。若左鎖骨下動(dòng)脈起始部外側(cè)端距夾層內(nèi)膜破口上端的間距≥15mm，將覆膜支架置在左鎖骨下動(dòng)脈開口；若間距<15mm，對(duì)于左鎖骨下動(dòng)脈開口使用覆膜支架進(jìn)行完全封堵或是部分封堵。撤去外導(dǎo)鞘，逐步釋放覆膜支架。對(duì)破口進(jìn)行封堵后以主動(dòng)脈造影的方式對(duì)夾層封閉效果進(jìn)行有效的檢查。在隔絕術(shù)后的3-5d對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉處理，實(shí)施PCI，路徑為右橈動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈支架以標(biāo)準(zhǔn)的方式進(jìn)行放置，選取靶血管，以直徑狹窄≥70%的缺血血管為宜。

在隔絕術(shù)后的24h后指導(dǎo)患者口服阿司匹林，劑量為1次100ml，1次/d，PCI術(shù)前1d改為300mg/次，1次/d，PCI術(shù)后1個(gè)月改為100mg/次，1次/d，長(zhǎng)期服用。PCI術(shù)前1d服用氯吡格雷，300mg/次，1次/d，術(shù)后改為75mg/次，1次/d，繼續(xù)服用12個(gè)月。

1.2.2 對(duì)照組

該組的患者實(shí)施的是傳統(tǒng)的開放性手術(shù)聯(lián)合PCI治療，其中PCI的處理方法同于觀察組。

1.3 隨訪

通過電話隨訪叮囑患者遵醫(yī)囑定期復(fù)查，了解患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況，主要包括心肌梗死、心絞痛、有無死亡、截癱、腦血管意外、冠脈有無再狹窄、覆膜支架有無內(nèi)漏等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，均以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者之間的年齡、性別、病程、有無吸煙史、心絞痛類型、合并癥等基線資料比較無明顯差異（P>0.05）。

2.2 治療效果比較

主動(dòng)脈造影：腔內(nèi)隔絕術(shù)手術(shù)成功率為100%。20例破口完全封堵（95.24%），1例出現(xiàn)微量?jī)?nèi)漏（4.76%），遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈供血明顯改善。對(duì)照組18例破口完全封堵（69.23%），8例存在不同程度內(nèi)漏（30.77%）。觀察組完全封堵率明顯高于對(duì)照組，術(shù)中失血量顯著減少，未發(fā)生截癱、死亡等并發(fā)癥，對(duì)照組1例患者因主動(dòng)脈血管破裂死亡。觀察組感染率為4.76%（1/21），低于照組的26.92%（7/26）。

兩組PCI成功率均為100%，血栓均未在冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)形成、未出現(xiàn)心肌梗死等并發(fā)癥。觀察組住院時(shí)間比對(duì)照組更短。

詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.3 隨訪結(jié)果比較

術(shù)后3個(gè)月所有患者均進(jìn)行復(fù)查，其中增強(qiáng)CT結(jié)果顯示：觀察組20例患者術(shù)后支架未移位或變形，真腔內(nèi)徑增大，而假腔的內(nèi)徑變化與真腔相反，降主動(dòng)脈直徑與之前比較未發(fā)生明顯變化。出現(xiàn)的1例患者微量?jī)?nèi)漏自行封閉。對(duì)照組出現(xiàn)的8例內(nèi)漏患者有6例自行封閉。

術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)：對(duì)照組另2例內(nèi)漏也自行封閉，但出現(xiàn)1例遲發(fā)性內(nèi)漏。

術(shù)后12個(gè)月冠狀動(dòng)脈造影顯示：觀察組1例患者再次冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（4.76%），對(duì)照組則有8例（30.77%），觀察組明顯低于對(duì)照組（χ2=5.075，P=0.024）。未出現(xiàn)心功能不全、左上肢臂跛、腦缺血、非致死性心肌梗死等情況。

3 討論

主動(dòng)脈夾層血腫破裂易堵塞主動(dòng)脈分支開口，導(dǎo)致肢體或臟器急性缺血，嚴(yán)重者可引起死亡[2]。主動(dòng)脈夾層發(fā)病的因素既與個(gè)人不良習(xí)慣有關(guān)，也與自身其他疾病有關(guān)，包括吸煙、飲酒、常見慢性疾病、動(dòng)脈粥樣硬化等[3]。外科手術(shù)因創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高，逐漸被創(chuàng)傷小、安全有效的主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)替代。置入覆膜支架使真腔擴(kuò)大，使分支血管的血供情況得到一定程度的改善[4，5]。

本研究本應(yīng)用覆膜支架置入后，20例破口完全封堵（95.24%），1例出現(xiàn)微量?jī)?nèi)漏（4.76%），3個(gè)月后自行封閉，無院內(nèi)死亡病例。研究結(jié)果表明該聯(lián)合治療方法安全可行[6]。本研究不足之處是樣本量少，后續(xù)需加大樣本量。

綜上所述，主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)聯(lián)合PCI在胸降主動(dòng)脈夾層合并冠心病患者的治療中近期效果良好；術(shù)后12個(gè)月隨訪期內(nèi)主動(dòng)脈夾層未復(fù)發(fā)，冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)無再狹窄發(fā)生，有較好的遠(yuǎn)期效果[7,8]。