15°-25°斜坡動態訓練配合膝關節控制訓練對偏癱患者膝過伸的療效觀察

付益

（貴州省興義市人民醫院康復醫學科，貴州 興義）

0 引言

膝過伸指的是患者在行走或是站立時出現患側下肢過度伸展的情況[1]。該現象在腦卒中后偏癱患者中較為常見，其發生率可達50%[2]。偏癱患者后期70%的患者具有步行能力，但其中有部分患者以膝過伸步態行走。膝過伸影響患者患側的步長、步頻，降低整體步行速度，若不能對患者進行及時有效的治療將會對膝關節造成損傷，從而影響到患者的行走，導致患者的生活質量下降，長期下去會導致膝關節出現退行性的改變，增加治療難度[3]。糾正膝過伸步態已成為偏癱患者步行訓練的重要課題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年4月于本院康復康復科收治的腦卒中偏癱患者60例，所有患者均符合腦卒中的診斷標準，同時進行頭顱MRI或是CT進行檢查后均得以確診，均為首次發病，且病程在6個月以內，生命體征平穩，病情無進行性加重，無嚴重認知障礙及失語，無理解障礙，能正確執行指令；患者自愿參加，知情并同意[4,5]。所有患者中有男性患者36例，女性患者24例，患者的最大年齡為70歲，最小年齡為30歲，所有患者病程均在1個月及以上；進行CT檢查結果顯示有38例患者為腦梗死，22例患者為腦出血。所有患者均伴有不同程度的肢體偏癱，股四頭肌肌力≥3級，Holden功能性行走分類≥II；所有患者發病均伴有足下垂，膝關節運動受到阻礙。排除標準:有下肢相關疾病影響步行的患者:如關節疼痛、骨折等;伴有嚴重心、腦、腎等重要器官病變者。以上患者隨機分為治療組和對照組，每組各30例，兩組患者的一般資料間差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者采取的一般治療方法為康復治療，通過康復訓練來對膝關節的運動進行控制，具體的方法包括以下幾點：①對患者進行牽張及關節壓縮，以有效恢復患者膝關節的深感覺。②用助動-主動-抗阻訓練對股四頭肌、腘繩肌、脛前肌肌力進行強化。③為患者提供抗阻環境，指導患者做股四頭肌5°-15°的屈伸運動；股四頭肌、腘繩肌、半膜肌、半腱肌(內旋肌)和股二頭肌(外旋肌)進行交替性的抗阻等長收縮活動，保證該活動有節律性，持續時間保持在15s/次。④指導患者進行髖部及踝關節進行協調運動，并對異常的步態進行有效的糾正[6,7]。治療組除上述常規康復治療外增加25°斜坡站立訓練10min和膝關節控制訓練10min；之后指導患者在斜坡上進行訓練，具體的訓練方式為提踵-緩慢落下，10次／組，每組之間休息1min，共3組；最后在斜坡上讓患者患肢制成健肢做前后邁步的訓練和患下肢重心轉移訓練，兩足前后間距均大于10cm，持續10min；膝關節控制訓練主要是做相關肌肉的離心性收縮，以控制膝關節的關節活動度在5°-15°范圍內，做相關肌肉離心性收縮10min，患者可仰臥位和俯臥位進行膝關節的控制訓練，10次／組，每組之間休息1min，共3組。

1.3 檢測指標

依據Loudon的膝過伸診斷方法：患者站立相(即足底著地和支撐期)負重時，膝關節出現過度的伸展，整個身體的中心轉向后方，表現為向后傾倒的征象，只能膝關節主動屈曲步行；膝過伸定義為膝關節過度伸展角度>5°。經治療后膝關節最大伸展角度<5°視為有效。

1.4 統計學方法

采用SPSS11.5統計軟件包，計數資料使用（%）表示，組間差異采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療3周后，治療組膝過伸患者糾正26例，4例無效，對照組糾正16例，14例無效。膝過伸的糾正率比較，治療組明顯高于對照組（P<0.05），結果見表1。

表1 兩組療效比較

3 討論

腦卒中后發生肢體偏癱是較為常見的，同時容易發生膝過伸，尤其在支撐相的中晚期，患者發生膝過伸概率較大[8,9]。當前，對于該癥狀并沒有明確的發病機制，當腦卒中患者出現患側股四頭肌軟弱或是在功能上出現延遲的恢復，患者就會尋找代償的方法，將患膝被動地置于完全伸展位，發生“鎖膝”現象。發生的原因主要是股四頭肌不能進行收縮運動，同時不能在5°-15°角度下對膝關節的屈伸進行有效的控制。另外，發生的原因還包括小腿三頭肌痙攣或攣縮、股四頭肌痙攣、腘繩肌肌力減弱、本體感覺減弱等。正常人在步行中肢體和軀干共同參與，而且表現出有節律的活動，在此活動中時間、空間參數、關節屈伸等參數均處于較好的狀態[10]。而偏癱膝過伸則表現為患肢在負重上不能很好地控制。

查閱相關的文獻，在治療膝過伸中主要集中在對膝關節的控制訓練上，但對踝關節訓練及膝踝關節同時訓練關注的較少。腦卒中后患者出現小腿三頭肌痙攣攣縮的現象較多，因此，僅僅是對患者進行膝關節的訓練是遠遠不夠的。

因此，將康復醫學科收治的膝過伸患者進行研究是非常有必要的。主要的訓練方式采取了25°的斜坡進行了運動訓練控制，包括站立訓練和膝關節控制訓練，以對小腿三頭肌痙攣或是攣縮的現象進行有效的改善，對膝關節的穩定性進行有效的強化，通過訓練收到了令人滿意的效果，訓練了3周后患者的小腿三頭肌張力有了明顯的下降，膝踝有了較強的控制力。這與國內黃曉琳等的研究產生的結果有一致性。該訓練方法避免了治療師對患者牽張持續時間短的不足，同時增加了牽張力度。在訓練中可看出，讓患者處于正面站立位于25°斜坡上，做小腿三頭肌的向心離心收縮運動大大增強了肌力，使得踝部能夠進行有效的控制，激發了肢本體的感覺。

在斜坡上以一定的角度對患者進行訓練，同時結合膝關節的功能強化訓練，有效改善了患者小腿三頭肌痙攣情況，增強了中膝關節的穩定性。由此可見，對于膝過伸患者實施斜坡訓練聯合膝關節控制訓練是一種簡單有效的訓練方法，能夠對以往常規的康復訓練進行有效的補充。膝過伸發生的原因并不是單一的，需要在臨床實踐中多進行研究，以找出最佳的有效的方法。