前后聯合小切口入路治療復雜脛骨平臺伴后髁骨折的臨床體會

吳金全

（萊西市人民醫院，山東 青島）

0 引言

此次研究選取本院的20例復雜脛骨平臺伴后髁骨折患者，討論前后聯合小切口入路治療復雜脛骨平臺伴后髁骨折的臨床效果，現作出如下報告。

1 資料和方法

1.1 一般資料

此次研究對象為本院2019年3月至2020年3月收治的20例復雜脛骨平臺伴后髁骨折患者，其中包括12例男性，8例女性，年齡為20-66歲，平均年齡（40.6±4.2）歲。右側患者13例，左側患者7例，都是閉合性骨折，所有患者都拍攝膝關節正位和側位X線平片，通過CT進行三維重建。

1.2 方法

（1）手術方法?；颊呷朐褐髮嵤└菭恳?，并進行消腫處理，在組織情況較為良好時采用手術治療的方式，實施前后聯合入路處理。針對外側柱+后側柱骨折的患者，使患者采用側臥體位，保證患側在上同時保持患者膝關節的輕度屈曲[1]。首先讓患者下半身采用俯臥體位，使用止血帶，后外側切口起始于患者膝關節平面上5cm位置股二頭肌肌腱的內側緣，且順沿肌腱向下到腓骨小頭下方位置10cm左右的地方，完成深筋膜的切開操作之后在患者股二頭肌腱內側脂肪組織中進行探查，同時對股二頭肌腱與腓總神經進行分離，一同向外側實施牽拉。針對腓腸肌外側頭的外側緣實施鈍性分離，同時偏向內側進行牽拉處理，骨膜下對比目魚肌的腓骨起始點加以分離，且使其和腓腸肌外側頭一同牽拉向內側，這樣能夠使脛骨平臺的后外側和關節囊得以暴露[2]。針對塌陷骨塊實施復位處理，使用克氏針臨時加以固定，令其高度和關節面的平整性得到良好恢復，取髂骨塊對缺損位置執行填充操作。對于橈骨遠端采用T型鋼板加以固定，并對受到損傷的后交叉韌帶加以修復。對下肢進行下旋，采用前外側小切口入路，令脛骨平臺骨折得以顯現，對塌陷的骨塊加以復位處理，對于骨缺損的位置取髂骨植入。通過皮下骨膜外隧道將鎖定鋼板插入，并加以固定，經皮將鎖定螺釘擰入其中；針對內側柱+后側柱骨折的患者，讓患者采用“漂浮”體位，也就是上半身接近于側位，下半身采用俯臥體位。后內側切口起始于患者膝關節平面上5cm位置半膜肌肌腱的外側緣，且順沿肌腱向關節間隙后垂直向下進行延長，將深筋膜切開之后，對腓腸肌內側頭的內側緣進行鈍性分離，同時向外側方向進行牽拉，對半腱肌與股薄肌偏向內側進行牽拉，骨膜下對比目魚肌進行分離，且把腓腸肌內側頭一同向外側牽拉，這樣脛骨平臺的后內側與后內側的關節囊便會顯現出來。對塌陷骨塊進行復位處理，使用克氏針加以固定，令其高度和關節面平整性得以恢復，取髂骨塊對缺損位置加以填充，對于橈骨遠端位置采用T型鋼板進行固定。令患者翻身，取仰臥體位，采用內側小切口入路，令脛骨平臺骨折得以顯現，對塌陷骨塊進行復位處理，骨塊缺損的地方取髂骨植入。通過皮下骨膜外隧道將鎖定鋼板插入并加以固定，經皮將鎖定螺釘擰入其中。通過前后聯合入路的切口對受到損傷的半月板進行修復，前外側小切口入路能夠對前交叉韌帶進行修復。手術過程中C臂X線機對螺釘是否穿透關節面和關節面的平整性加以確認，前后切口都要進行引流，并對切口實施縫合處理[3]。（2）手術后處理。手術之后將患肢抬高，對切口處進行冰敷處理，這樣可以有效減輕水腫。48h將引流拔除，給予患者相應鼓勵，針對患肢股四頭肌等實施長收縮鍛煉，并加以固定，在1周內進行膝關節CPM機功能鍛煉，早期患肢不采用負重活動，定期X平片進行拍攝，在骨折已經愈合之后，針對患者下肢采用負重行走的鍛煉方式。

2 結果

見表1、表2。

表1 手術后X線平片檢查結果

表2 Rasmussen評分結果

針對20例患者進行1年以上的隨訪，患者骨折的愈合時間為7-9.5個月，平均愈合時間為7.9個月，且沒有出現鋼板松動、斷板和斷釘等情況，沒有發生骨折的延遲愈合。

3 討論

3.1 骨折分型對于手術入路選取的指導作用

關于脛骨平臺骨折的分型，臨床上往往采取Schatzker分型方法。相關學者建議把脛骨平臺后側髁折當作Schatzker分型中的一種。針對復雜脛骨平臺伴有后髁骨折的手術入路當前主要采用存在前正中切口聯合后路切口或是前外側和后內側聯合后路的切口[4]。采用雙切口入路的優點是間接復位存在一定困難的狀況下可以獲取內側和外側平臺更為精準的復位，同時不會給脛骨近端前內側覆蓋的軟組織帶來較大的影響。然而前外側與后內側雙切口聯合入路不能在直視的情況下對后髁處的骨折進行復位。首先，對前交叉韌帶損傷進行合并的過程中無法在此入路進行修復，應通過輔助入路[5]。其次，因為受限于腓總神經與腓骨小頭，采用后外側入路的方式對后外側髁的顯現比較困難。以往所采用的前內側手術入路方式對內后髁進行暴露，在向后執行剝離操作的過程中容易給內側副韌帶造成損傷，且實際剝離的范圍相對較大，加大了出現皮瓣血運障礙的情況。采用膝前正中入路的方式需要對皮瓣進行剝離，這樣會造成較大創傷，手術之后容易導致皮膚的感染與壞死。有關研究團隊提出脛骨平臺三柱理論，對脛骨平臺進行分類，分成內側柱、外側柱與后柱。復雜脛骨平臺伴有后髁骨折通常是后柱并內側柱和后柱并外側住的骨折病例。此次研究的所有患者結合手術之前的CT三維重建結果，利用三柱理論對個體化的手術入路與內固定方式加以決定[6]。

3.2 內固定材料的選取

此次研究的20例患者采用后路放置橈骨遠端T型鋼板的方法，鋼板厚度相對較薄，手術過程中極易塑形，和脛骨平臺后髁具有相對較好的貼附性，同時可以提供穩定連續且足夠的支持作用?；阪i定鋼板采取內固定支架的原理，手術過程中對鋼板進行放置的過程中能夠完全不和骨發生接觸，一定程度上減輕了骨界面產生的應力作用，令骨膜的血運得到了良好的保證，有效實現了對骨折力線和旋轉的控制[7]。螺釘和鋼板的鎖扣之間形成框架式構造，針對骨折塊起到一定的支撐作用，任意方向的應力都會對骨折的穩定性產生影響，令手術之后患者早期階段功能的鍛煉變為可能。這樣的聯合入路能夠針對脛骨平臺每一支柱加以支撐固定，與生物力學原理更加契合，穩定性更高，是對復雜脛骨平臺伴有后髁骨折進行治療的有效方法[8]。