MRI擴散加權成像在十二指腸乳頭腫瘤中的應用

李玉博，劉新愛，楊中杰

（河南省中醫院放射科，河南 鄭州）

0 引言

十二指腸乳頭病變約占胃腸道腫瘤的5%,其中最常見的是十二指腸乳頭腺瘤,癌變率可達30%[1]。因十二指腸乳頭腫塊形病變起病隱匿,早期無明顯特征性臨床表現，不同性質病變的臨床治療方案選擇及臨床預后不同，因而進一步提高乳腺占位性病變的診斷、鑒別診斷水平尤為重要。近年來,隨著內鏡技術、CT及MRI等成像技術的發展,常規MR掃描結合DWI及增強掃描大大提高了十二指腸乳頭腫塊性病變的檢出率，但鑒別診斷仍存在困難。本研究利用 彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）對不同十二指腸乳頭腫塊性病變進行定量分析，探討表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC) 值對十二指腸乳頭腫塊性病變的診斷價值，以進一步提高十二指腸乳頭腫塊性病變鑒別診斷水平，為臨床提供診斷依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組收集2013年8月至2019年4月經病理或ERCP證實的十二指腸乳頭區病變的患者共49例；其中男性31例,女性18例,年齡22-83歲,平均56.3歲,臨床表現黃疸32例，發熱17例，所有患者均有不同程度的上腹不適。

1.2 儀器設備

使用Siemens Verio 3.0T超導型磁共振掃描儀和8通道相控陣表面線圈。

1.3 掃描方法

檢查前4-6h禁食、禁水。訓練患者屏氣及有規律呼吸，患者取仰臥位，頭先進。檢查序列包括半傅里葉采集單次激發自旋回波序列（HASTE）冠狀位T2WI，掃描參數：TR=2000.0ms，TE=940.0ms；快速小角度激發序列（FLASE）軸位T1WI同反相位，掃描參數：TR=206.0ms，TE=2.5ms（正相位）TE=3.8ms（反相位）；膈肌導航的快速自旋回波序列軸位壓脂T2WI，掃描參數：TR=3810.0ms，TE=87.0ms；掃描上述平掃序列矩陣采用285×380-320×320，FOV 247mm×360mm-380mm×380mm，層 厚5mm，層間隔1mm。DWI采用橫軸位平面回波成像（echo planar imaging，EPI）序列，主要成像參數：擴散系數b值設定0、800s/mm2，TR=3000.0ms，TE=73.0ms，矩 陣162×120，FOV 281mm×380mm，層厚5mm，NEX 2。

1.4 Adc值測量

感興趣區(region of intrest，ROI) 選取病變最大層面中心區域，手工繪制圓形ROI，略小于病灶，盡量避開囊變、壞死或出血區。測量 3 次取平均值。

1.5 掃描方法

采用 SPSS 17.0 軟件包進行統計分析，所得數據以均數 ± 標準差（）表示，兩組間比較采用秩和檢驗，以病理結果為金標準。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

49例患者十二指腸乳頭區均可見局限性軟組織腫塊影。

24例十二指腸乳頭腺癌MRI平掃示十二指腸乳頭區腫塊形態不規則,局部邊界不清，T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈稍高信號，b=800 DWI呈高或稍高信號，增強呈明顯不均勻強化。

15例十二指頭腸腺瘤MRI示局部腸腔稍擴張，腫塊邊緣尚清，T1WI呈等信號，T2WI呈等信號，DWI b=800呈等或稍高信號；動態增強呈漸進性輕中度強化,其中2例呈持續性周邊明顯環形強化。

10例十二指腸乳頭炎性腫塊MRI平掃示十二指腸乳頭部結構紊亂，部分周圍腸壁水腫，界限不清，T1WI呈低信號；T2WI呈稍高或等信號；b=800 DWI呈高信號，增強后呈環狀、漸進性強化。

十二指腸乳頭炎性腫塊的ADC值(1.41±0.05)×10-3mm2/s高于十二指腸乳頭腺癌的ADC值(1.16±0.21)×10-3mm2/s，低于腺瘤(1.60±0.14)×10-3mm2/s；十二指腸乳頭炎性腫塊的ADC值[(1.41±0.05)×10-3mm2/s]低于腺瘤[(1.60±0.14)×10-3mm2/s,P<0.001);以ADC值1.43×10-3mm2/s為閾值,診斷十二指腸乳頭腺瘤的敏感度、特異度和準確率分別為90.70%、93.75%和92.00%,ROC曲線下面積為0.957。DWI及ADC原始圖（見圖1-2）可直接顯示病變范圍及信號特點。

3 討論

DWI是MR功能成像的一種，是利用水分子的布朗運動特性進行成像的技術，可以反映體內水分子的彌散特性，ADC可以定量評價水分子的流動性[2],在DWI上，發現病變的敏感性很高[3]。擴散受限的組織（炎癥，高細胞密度，纖維化，細胞毒性水腫，膿腫（凝固性壞死），粘蛋白，細胞大小改變和改變膜滲透性，在高b值（800-1000）圖像上顯示為高信號[2,4，5]。但DWI擴散受限的病灶并不都是惡性腫瘤，需要對病灶進一步量化評估。ADC 值主要受擴散敏感因子 b 值影響，目前國內外報道的 b 值范圍多為500-2000s/mm[2，6,7]。在實質性器官中（在生理條件下呈現各向同性的擴散模式），b值為500，擴散效應等同于T2效應;b值在500-700時，隨著b值進一步增加，擴散效應進一步顯示，而當b 值在800-1000時獲得的圖像擴散加權效應最強。特別是圖像基于低至中間b值（50-700），信號取決于T2和灌注效應，后者反映微循環血管系統內的分子運動。

圖1a 示 T2WI十二指腸乳頭區軟組織腫塊呈稍低信號圖1b 示 dWI b=800十二指腸乳頭區病變呈稍高信號圖1c 示 病理：中分化腺癌(HE，10 × 40)

圖2a T2WI：十二指腸乳頭區類圓形等信號圖2b dWI b=800：十二指腸乳頭區病變呈稍高信號圖2c 示 病理：絨毛管狀腺瘤(HE，10 × 40)

ADC值與細胞密度有關，而良惡性病變的細胞密度不同[8]。本研究中十二指腸乳頭炎性腫塊的ADC值高于腺癌，低于腺瘤；考慮為十二指腸乳頭周圍腸壁增厚并水腫，使得細胞密度高于腺瘤但仍低于腺癌；本研究得出十二指腸乳頭炎性腫塊與腺瘤鑒別診斷的最佳 ADC 閾值為1.43×10-3mm2/s，敏感度為 90%，特異度為 93.3%，AUC為 0.92；十二指腸乳頭腺瘤與腺癌鑒別診斷的最佳ADC閾值為1.29×10-3mm2/s;這些均表明 ADC值對十二指腸乳頭腫塊形病變有很高的鑒別診斷價值。

綜上，MRI平掃及增強可顯示十二指腸乳頭部腸腔內外及周圍鄰近器官受累情況，可清晰顯示十二指腸乳頭區病變，對診斷十二指腸乳頭區病變具有較大的價值，大大提高了十二指腸乳頭占位性病變的檢出率，但是對十二指腸乳頭腫塊性病變的良惡性鑒別較困難，需結合DWI及ADC值檢查，為臨床診治提供幫助。