在食管癌外科治療中達芬奇機器人效果研究與分析

劉宏偉，趙輝，劉楓林，張克劍，李航

（吉林省腫瘤醫院，吉林 長春）

0 引言

食管癌的每年新發患者數量約是26萬，總發病率高達0.17‰，在惡性腫瘤發病患者中居于第五位，死亡率高達0.13‰，居于第四位[1]。臨床多通過外科手術療法治療該病，其術式較多，如開腹手術和胸腔鏡手術等。但以上術式的創傷性較大，可能造成較多并發癥，且手術操作相對復雜，學習難度大[2]。達芬奇機器人手術系統（da vinci surgical system，DVSS）是新型的機器人手術系統，被認為是現階段外科微創手術的最前沿技術，其通過直視三維圖像可放大術野至20倍左右，遠超人眼的觀察局限。且器械末端裝置7個內腕，可以將不必要的顫動有效濾過，具有操作精準與靈活性等優勢。其用于食管癌外科手術的效果顯著，備受臨床青睞[3]。本研究選取2018年1月至2020年8月入本院外科治療的72例食管癌手術患者，用于分析DVSS的治療優勢與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

外科患者的診治時間介于2018年1月至2020年8月間，共計72例食管癌手術患者。納入指標：經實驗室指標與影像學技術診斷為食管癌；符合手術指征；對研究知情同意。排除指標：癌細胞轉移；合并血液系統疾病；伴有精神或意識類障礙；難以耐受手術治療。根據隨機法分組后，A組37例，男患21例，女患16例；年齡范圍介于42-78歲，平均（56.27±2.46）歲；腫瘤位于食管下段6例，中段31例，上段0例。B組35例，男患24例，女患11例；年齡范圍介于40-76歲，平均（56.84±2.50）歲；腫瘤位于食管下段7例，中段28例，上段0例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

B組予以胸腔鏡結合開胸腹手術治療：進行全麻處理，而后進行雙腔管插管處理，確保健側的肺通氣正常。協助患者保持左臥位，使身體前傾15°，予以單肺通氣治療。做4個手術切口，攝像機置入切口位置在腋中線往下第7根肋之間，長為10mm。再做10mm長切口用于牽拉肺部與食管，位置在右側腋前線-第4根肋之間。另外2個為5mm切口，位置在腋后線偏后2mm部位和肩胛下角偏后部位。若縱隔未完全暴露，可使用五葉拉鉤聯合環鉗對肺組織進行擠壓操作，將食管表面的縱隔胸膜切開，使食管胸段充分暴露。結扎并切斷奇靜脈，游離食管、淋巴結與周邊組織，完整切除隆突下淋巴結，并游離其以上迷走神經和喉返神經。在攝像機入口置入胸管，縫合其余3個切口。協助患者取俯臥位，進行上腹部與頸部手術，留置胃管和營養管。

A組予以DVSS手術：采取靜脈吸入復合麻醉，同樣雙腔管插管，于術側進行人造氣胸處理，防止肺萎縮。手術步驟為：①用機器人對胸段食管行游離處理，并清掃對應區域淋巴結。使患者保持左臥位，可前傾身體以暴露食管。4個切口位置分為腋后線部位的第7根肋，長8mm，放置機器人左手臂鞘卡，同時放置抓鉗；腋前線部位的第3根肋，長8mm，放置機器人右手臂鞘卡，同時放置超聲刀；腋中線部位的第5根肋，長10mm，放置機器人腔鏡。再于腋前線部位的第7根肋做一長為10mm的切口，以此作為助手孔。根據食管走行將縱隔胸膜切開，確定腫瘤并無外侵后，在正常的食管下段分離食管，游離食管后用機器人抓鉗進行牽引操作。對奇靜脈游離后結扎并切斷，將食管提起而后完整切除喉返神經旁側淋巴結、隆突下淋巴結與周邊脂肪。使其向上分離，直至胸頂部。向下分離食管，直至膈肌裂孔部位，將膈肌裂孔打開。無出血后在腔鏡入口處留置胸腔引流管，使其直達胸頂處，縫合切口。②游離胃：使患者轉為平臥位，輕微抬高上身，并右傾15°。在臍部左下方做一長為1cm的切口，置入機器人腔鏡的鞘卡，再于左腋前線的肋弓偏下2cm處置入右機械臂鞘卡，助手鞘卡于做鎖骨中線和臍部水平部位置入。右鎖骨和左鎖骨中線和臍部水平部位分別置入左右機械臂鞘卡。創建人工氣腹，使壓力介于10-12cmH2O，用超聲刀對胃部網膜組織進行分離，但要保留右血管弓。全面清掃腹腔和胃左動脈淋巴結，結扎左動脈并且切斷。對食管上段行游離處理，直至膈下部位。若腹腔未出血，則撤出DVSS。在劍突下再做一4cm切口，切開皮膚和腹膜等組織，將分離后的胃拉出，在賁門以下約3cm處將胃切除，且降胃小彎組織少部分切除，做一管狀胃。標記線在胃底部位的最高點，打結于食管殘端的剩余縫線。③頸部吻合：在胸鎖乳突肌的偏左側做一斜行切口，使頸部食管暴露而后游離，從頸部拉出胸段食管，并高位切斷，通過食管床將管狀胃拉出，并且機械吻合胃與食管殘端，置入引流皮片，縫合切口。

1.3 觀察指標

觀察術中出血量、手術耗時、淋巴結清掃個數、經口進食用時、胸腔引流天數、住院天數等圍術期指標；記錄乳糜胸、肺炎、吻合口瘺、胸腔積液、吻合口狹窄、喉返神經損傷和心律失常等并發癥；隨訪3年，記錄生存率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 對比圍術期指標

A組的圍術期指標均優于B組（P<0.05）。見表1。

表1 對比圍術期指標（）

表1 對比圍術期指標（）

2.2 對比并發癥率

A組的并發癥率統計為13.51%，B組統計為37.14%（P<0.05）。見表2。

表2 對比并發癥率[n（%）]

2.3 對比遠期生存率

隨訪1年、2年與3年，A組的生存率均高于B組（P<0.05）。見表3。

表3 對比遠期生存率[n（%）]

3 討論

食管癌的療法多是開胸切除食管病變組織，但其主動脈、氣管與神經的損傷概率大。在胸腔鏡技術的發展下，該病患者外科手術的治愈率有所提高，腔鏡技術可減少出血量，而且術后康復較快[4]。但是，仍有6%左右的腔鏡手術需要中途轉為開胸治療，并發癥仍然較多。DVSS是新型的外科手術操作系統，其可獲取三維圖像，更易辨別食管與胸腔部位的解剖結構，操作精準性極高[5]。尤其在對食管進行游離處理時，可以辨別喉返神經亦或是胸部導管等組織，誤傷率低。三維視覺的差錯率可降低65%以上，加之機械臂攝像可以確保術野穩定和開闊，所以深部腔隙的操作難度較小，可實現超精密手術[6]。

結果中，A組的圍術期指標優于B組（P<0.05）。A組的并發癥率（13.51%）低于B組（37.14%）；隨訪1-3年，A組的生存率均高于B組（P<0.05）。原因是DVSS需要進行手術準備、機械臂安裝/交換等操作，且團隊間的默契度不足，所以手術時間較長，但是隨著近兩年團隊經驗的不斷積累和切口設計的不斷優化，術前準備用時縮短，所以手術時間大幅減少[7]。DVSS手術憑借器械完成操作，切口小出血量少，而且不對胸腔與食管的生理結構造成明顯破壞，所以術后恢復時間更短[8]。此外，DVSS的手術操作效果等同腔鏡亦或是開胸手術效果，術野放大后可以保護術區的精細結構，且手術不影響肺血管阻力，不減少心輸血量，不易壓迫心肺器官，應激反應少，所以并發癥更少。但DVSS手術無法用手觸摸器官組織，無力反饋淋巴結鉗夾力度，組織結構的分辨全憑視覺，操作力量過大會夾碎淋巴結[9]。且治療費用較高，器械維護與消耗費用高，多數患者難以承擔高昂的治療費用。為此，DVSS技術仍需不斷完善，可聯合使用MRI或B超等影像學系統，加用軟件圖像全方位分析模塊，更為立體的呈現血管和組織結構。為防止夾碎淋巴結，可以采取無損傷鉗，或者制作淋巴結專用鉗[10]。同時應該完善醫療補貼政策，對于DVSS治療患者給予經濟補貼，提高其應用率。

總之，DVSS對于食管癌手術患者的療效理想，可優化圍術期指標，而且安全性和遠期效果佳，具有較高推廣性。