一次性中心靜脈導管用于胸腹腔積液閉式引流的改進

余洪樂，余江樂

（重慶市萬州區(qū)北山大道1233號，重慶）

0 引言

本研究從2015年3月至2019年10月共收治胸腔積液及腹水患者157例，年齡最大的82歲，最小的13歲；男性92例，女性65例；結核性胸膜炎患者51例，結核性腹膜炎28例，肝硬化腹水78例；其中85例少量積液，經(jīng)過1-2次穿刺抽液就可以或不需要穿刺抽液，可以自行吸收；72例中等量以上的胸腔積液及大量腹水患者，均采用一次中心靜脈導管進行胸、腹腔積液閉式引流[1]。將72例患者分成兩組，各組36例，采用同一種置管方式，但觀察組中心靜脈導管前端用無菌刀片(或無菌剪刀)輕輕地削管腔直徑的1/3-1/4大小的孔，而對照組則不削孔，觀察其療效：前一組引流效果明顯好于后一組，且不容易發(fā)生堵塞現(xiàn)象。

1 臨床資料

1.1 一般資料

中等量以上胸腔積液及大量腹水患者72例，需要反復多次穿刺抽液，才能消除積液的患者。

1.2 材料

拂山南海百合醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次中心靜脈導管穿刺包1個，無菌手套2雙，2%利多卡因，碘伏，一次注射器50ml 1具。

1.3 人員準備

醫(yī)務人員兩名（操作者1名，助手1名）；患者準備：進食后（不能空腹，可以減輕或避免胸膜反應），排空大小便。

1.4 操作方法

患者取坐位（面對椅子靠背，靠背上墊一枕頭，患者雙手抱于椅子背上）或者側臥位，常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪孔巾，用2%利多卡因局麻后，左手固定穿刺點皮膚，右手持Y型穿刺針穿刺，邊進行針邊回抽，抽到積液時，左手固定穿刺針，右手將導引鋼絲置入腔內，固定鋼絲，退穿刺針，用擴張器擴張皮膚及皮下組織，順鋼絲將導管送入腔內6.0cm[2]。另一側由另一人把中心靜脈導管前端用無菌刀片(或無菌剪刀)輕輕地削管腔直徑的1/3或1/4大小的孔1-3個后，再送入腔內6.0cm,孔不能太大，否則拔管時，容易發(fā)生導管前端斷折。固定導管退出鋼絲，縫合導管固定，用碘伏消毒穿刺點后，用一次性透明敷貼覆蓋保護穿刺點，然后接注射器抽吸或用一次性引流袋引流（定時更換，防止感染），抽吸或引流完畢（注意：第1次抽吸或引流積液量不能太大），關閉引流管卡子，再次引流時開放卡子[3]。在無菌技術操作下將導管末端消毒后聯(lián)接肝素帽，最后用無菌紗布包裹肝素帽，并固定于皮膚上。置管時間最長32d，最短13d，平均18d。72例中等量以上的胸腔積液及大量腹水采用中心靜脈導管留置行閉式引流患者，均無1例感染。

1.5 注意事項

1.5.1 胸腔穿刺術注意事項

第一個進針要準確，因為胸腔里的臟器都非常重要，稍微位置不注意就可能造成胸腔里的臟器的副損傷。進針的部位、進針的深度在手術前要有準確的預判，這樣根據(jù)胸腔里的積液的多少，然后選擇穿刺點。穿刺點一般的選擇是鎖骨中線或者是腋中線，胸腔的位置穿刺點一般就是在腋中線，第7肋間或者是第8肋間穿刺。但臨床基本上都在“B超”下定點，根據(jù)定點進行穿刺。第1次引流量不超過600ml，以后每次也不能超過1000ml，不然患者會有胸膜反應或其他不適、甚至休克[4-8]。

（1）需要隨時觀察引流管的引流量、顏色、性質。

（2）需要注意引流管的位置是否發(fā)生變化。

（3）觀察引流管周圍的皮膚情況，以便早期發(fā)現(xiàn)皮膚或軟組織感染；要間歇性的去擠壓與捏動引流管，防止引流管內的纖維蛋白質沉積堵塞引流管，導致引流效果不佳，甚至術后發(fā)生感染。引流袋要使用單向的，不能發(fā)生逆流，防止引流袋內滋生的細菌沿著這個引流管到胸腔里面引起嚴重的感染。

（4）患者還要注意休息，避免情緒激動。飲食可以多吃含有精細蛋白的食物，比如雞胸肉、魚肉。

1.5.2 腹腔穿刺術注意事項

操作者術中應該嚴密的觀察患者。如患者有頭暈、心慌、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應該立即停止操作，并進行對癥處理。

放腹腔積液時不能過快、過多。肝硬化放腹水，一般一次不超過3000ml，過多的放液可以誘發(fā)肝性腦病和電解質紊亂。放液過程中，要注意腹水顏色的變化。

放腹水后，如果流出不暢，可以將穿刺針稍作移動，或者稍微的變換體位。

操作結束以后，要囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方，以免腹水繼續(xù)漏出。

操作者要嚴格注意無菌操作，以防止腹腔感染的發(fā)生。

操作者放液前后均應測量腹圍、脈搏、血壓，檢查患者的腹部體征，以利于觀察病情的變化。

如果患者的腹水為血性，取得標本后應該立即停止抽吸或者放液。

1.5.3 操作后注意事項

操作后并發(fā)癥較少，但是穿刺結束后仍然有可能存在一些不良反應。胸腔穿刺后繼續(xù)觀察30-60min，主要注意的事項如下。

臥床休息，給予吸氧等治療，必要時給予心電監(jiān)護，密切觀察生命體征。

密切觀察患者有無面色蒼白、出汗、頭暈、血壓下降等情況，出現(xiàn)此種情況很有可能是胸膜反應，出現(xiàn)后應及時處理，必要時給予腎上腺素應用。

觀察引流管是否通暢，觀察引流液的顏色，記錄引流量，穿刺放氣、放液不宜過多、過快，否則可能發(fā)生縱隔移位以及復張性肺水腫。一旦發(fā)生上述情況應暫時夾閉引流管，并及時給予吸氧、利尿、腎上腺素應用等相應處理。

定期更換引流袋，保持切口和引流管內的無菌。

1.6 統(tǒng)計學方法

利用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

一次性中心靜脈導管用胸、腹腔積液閉式引流，具有經(jīng)濟、安全、療效好、恢復快、護理簡單、應用方便、可重復性等優(yōu)點。兩種不同的置管方法對比，中心靜脈導管前端用無菌刀片(或無菌剪刀)輕輕地削管腔直徑的1/3或1/4大小的孔的引流通暢，無一例堵塞，而對照組沒有削孔的引流中，有3例堵塞，占8.3%，顯示差異有顯著性（P<0.05）。見表1。

表1 中心靜脈導管用于胸腹腔積液閉式引流的兩種方法的比較

3 討論

表1結果顯示：中等量以上胸腔積液及大量腹水患者，采用一次性中心靜脈導管用于胸、腹腔積液閉式引流。中心靜脈導管前端用無菌刀片(或無菌剪刀)輕輕地削管腔直徑的1/3或1/4大小的孔，引流效果明顯好于直接流置管的方法，且不容易發(fā)生堵塞現(xiàn)象。但應特別注意：削孔不能太大，否則容易發(fā)生導管前端斷折。