全身麻醉和椎管內麻醉對高齡老年骨科下肢手術患者術后精神狀態和認知功能的影響分析

李 軍

（甘肅省白龍江林業管理局中心醫院麻醉手術科 甘肅隴南746010）

老年患者由于年齡較大，常伴有不同程度骨質疏松，導致骨傷風險發生率較高。手術治療是老年骨折患者常用的治療干預方法，能促進骨折部位愈合，減輕患者疼痛，提高患者下肢功能。但是，由于患者身體機能出現不同程度退化，再加上手術過程中需要長時間進行麻醉，會對患者認知功能、精神狀況造成不良的影響。全身麻醉是高齡老年骨科下肢手術患者常用的麻醉方法，雖然能滿足手術需要，但是麻醉藥物劑量較大，影響神經元信號傳遞，導致神經細胞衰竭、蛋白質表達變性，造成腦血流量降低。椎管內麻醉是一種新型的麻醉方法，通過將麻醉藥物注入椎管腔隙中，能阻斷神經傳導，達到良好的麻醉效果。因此，本研究以高齡老年骨科下肢手術患者為對象，探討全身麻醉和椎管內麻醉在高齡老年骨科下肢手術患者中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年5月～2020年1月高齡老年骨科下肢手術患者78例為對象，隨機數字表法分為兩組。對照組39例，男23例，女16例，年齡（80～92）歲，平均（87.23±5.71）歲；體重指數（BMI）（20～26）kg/m2，平均（23.28±2.41）kg/m2；ASA分級：I級23例，II級16例；手術類型：股骨骨折內骨折術15例，股骨頭置換術17例，髕骨骨折術5例，脛腓骨骨折術2例；合并癥：高血壓5例，糖尿病4例，高脂血癥7例。觀察組39例，男21例，女17例，年齡（81～94）歲，平均（87.42±5.78）歲；BMI（21～25）kg/m2，平均（23.31±2.45）kg/m2；ASA分級：I級21例，II級18例；手術類型：股骨骨折內骨折術13例，股骨頭置換術18例，髕骨骨折術7例，脛腓骨骨折術1例；合并癥：高血壓6例，糖尿病5例，高脂血癥6例。

1.2 方法

兩組手術前禁食、禁水8h以上，麻醉前30min肌肉注射阿托品（哈爾濱泰華藥業股份有限公司，國藥準字H23020592，規格：0.3mg）0.5mg、苯巴比妥鈉（上海上藥新亞藥業有限公司，國藥準字H31020532，規格：0.2g）0.1ml；進入手術室后采用多功能監護儀監測患者血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），幫助患者開放靜脈通道，補充晶體液500ml。對照組：采用全身麻醉。麻醉誘導：咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031037，規格：2ml:2mg）0.05mg/kg、異丙酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規格：20ml:200mg）1.5mg/kg、順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202，規格：5mg）2.0mg/kg、芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20113509，規格：10ml:0.5mg（以芬太尼計））4.0ug/kg；常規行氣管插管完成機械通氣；采用芬太尼3ug/kg、異丙酚3～5mg/kg維持麻醉。手術過程中根據患者體動、應激反應追加順阿曲庫銨維持肌松，根據患者手術情況調整麻醉藥物劑量。觀察組：在對照組基礎上聯合椎管內麻醉。選擇L3-4椎間隙進行膜外穿刺，注入1ml布比卡因（湖南正清制藥集團股份有限公司，國藥準字H43021019，規格：5ml:12.5mg），濃度為0.5%，根據患者麻醉狀態適當麻醉藥物；手術完畢后采用微量止痛泵進行鎮痛，輸注藥物包括：芬太尼、羅哌卡因，給藥速度為2ml/h，術后48h對患者麻醉效果進行評估。

1.3 觀察指標

（1）麻醉效果。記錄兩組手術、睜眼、語言陳述、拔管及應答時間、麻醉藥物使用量；（2）精神狀態、認知功能。兩組麻醉前、麻醉后1h、6h、12h及24h采用智能精神狀態檢查量表（MMSE）對患者精神狀態、認知功能進行評估，量表總分30分，分值越高，認知功能越好；（3）事件相關電位（ERP）水平。兩組麻醉前、麻醉后12h、24h采用ERPSP300完成事件相關電位測定，檢查前指導患者全身放松，并坐在軟椅上，監測P3的潛伏期及波幅水平；（4）不良反應。記錄兩組麻醉后惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、肺部感染及血壓波動發生率。

1.4 統計分析

采用SPSS18.0軟件處理，計數資料行X2檢驗，采用n（%）表示，計量資料行t檢驗，采用（）表示，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較

兩組手術時間無統計意義（P>0.05）；觀察組睜眼、語言陳述、拔管及應答時間短于對照組（P<0.05）；麻醉藥物使用劑量少于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（）

表1 兩組麻醉效果比較（）

組別 例數 手術時間（min） 睜眼時間（min）語言陳述時間（min）拔管時間（min）應答時間（min）麻醉藥物使用劑量（g）觀察組 39 121.59±15.42 2.15±0.31 3.85±0.61 30.59±4.12 32.12±3.95 1532.69±26.35對照組 39 120.77±15.41 3.69±0.53 8.41±0.94 45.61±5.49 54.26±4.52 1986.45±28.92 t / 1.291 6.535 9.884 6.781 7.224 5.498 P / 0.312 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000?

2.2 兩組精神狀態、認知功能比較

兩組麻醉前MMSE量表評分無統計意義（P>0.05）；兩組麻醉后12h、24h MMSE量表評分無統計意義（P>0.05）；兩組麻醉后1h、6h MMSE評分低于麻醉前（P<0.05）；觀察組麻醉后1、6h MMSE評分高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組MMSE量表比較（分，）

表2 兩組MMSE量表比較（分，）

組別 例數 麻醉前 麻醉后1h 麻醉后6h 麻醉后12h 麻醉后24h觀察組 39 27.53±2.16 24.63±1.69 26.84±2.16 26.92±2.31 27.78±2.43對照組 39 27.54±2.17 20.31±1.43 22.39±1.94 26.39±2.28 27.71±2.41 t/1.201 7.334 6.416 0.984 0.746 P/0.443 0.000 0.000 0.791 0.535

2.3 兩組ERP水平比較

兩組麻醉前P3潛伏期、P3波幅無統計意義（P>0.05）；觀察組麻醉后12h、24h P3潛伏期短于對照組（P<0.05）；P3波幅長于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組EPR水平比較（）

表3 兩組EPR水平比較（）

P3潛伏期 P3波幅麻醉前 麻醉后12h 麻醉后24h 麻醉前 麻醉后12h 麻醉后24h觀察組 39 293.23±26.98 343.69±15.98 284.37±13.24 13.29±2.21 9.68±1.12 13.43±1.43對照組 39 293.31±27.11 443.27±19.43 326.94±16.43 13.31±2.23 6.32±0.69 11.12±0.95 t/?1.291 8.434 6.413 0.681 6.981 5.452 P/0.235 0.000 0.000 0.517 0.000 0.000組別 例數

2.4 兩組安全性比較

兩組麻醉后惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、肺部感染及血壓波動發生率無統計意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組安全性比較[n（%）]

3 討論

高齡老年骨科下肢手術是臨床上常用的手術干預方法，通過手術能改善患者肢體功能，提高患者下肢功能，有助于提升患者生活質量。但是，老年骨科下肢手術屬于是一種入侵式操作，手術過程中的麻醉，再加上患者年齡較大、身體器官出現退化等，導致患者手術耐受性、術后并發癥發生率較高，影響患者恢復。既往研究表明：手術過程中手術刺激相對于麻醉刺激更容易讓患者出現應激反應，但是手術操作難以避免，使得患者、家屬對麻醉提出更高的要求。全身麻醉是高齡老年骨科下肢手術患者常用的麻醉方法，麻醉易于控制，配合氣管插管能獲得良好的麻醉效果。但是，患者麻醉誘導期、氣管拔除時能產生明顯的刺激，導致患者血流動力學波動較大。

綜上所述，椎管內麻醉用于高齡老年骨科下肢手術患者中能獲得良好的麻醉效果，能促進患者認知功能、精神狀態恢復，未增加藥物不良反應發生率，值得推廣應用。