靜脈輸液類藥物不合理醫(yī)囑點評情況分析及合理用藥

王巧玲 馬簫

【摘要】目的：探討靜脈輸液類藥物不合理醫(yī)囑點評情況分析及合理用藥。方法：本次實驗的研究時間區(qū)間為2019年4月至2019年12月，研究資料為此期間內西和縣醫(yī)院病例資料，挑出284份不合理用藥記錄進行分析點評。結果：經研究發(fā)現(xiàn)院內靜脈輸液類藥物不合理醫(yī)囑主要由溶媒選用不適宜、用法用量不合理、給藥頻次不合理、聯(lián)用藥不合理等8項構成，另發(fā)現(xiàn)院內心內科病區(qū)、骨科病區(qū)、神經內科、神經外科、兒科病區(qū)、ICU病區(qū)等8個病區(qū)均存在用藥不合理現(xiàn)象。結論：通過加強管理，分析研究院內各科室靜脈輸液不合理用藥情況，有助于提高藥劑師專業(yè)能力與工作責任意識，降低不合理用藥發(fā)生概率。

【關鍵詞】靜脈輸液類藥物；不合理醫(yī)囑；合理用藥

[中圖分類號]R95 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）09-0046-03

靜脈輸液是一種較為常用的給藥方式，具有給藥快、易代謝、操作簡單等多項優(yōu)勢。因此近年來，各地醫(yī)療機構也按照規(guī)定，建立了院內靜脈藥物配置部門，來提高靜脈藥物處方的安全性與可行性[1]。但在此過程中還是會出現(xiàn)用藥不合理的現(xiàn)象，為良好醫(yī)患關系建立，醫(yī)院建設發(fā)展產生阻礙[2]。基于此，本文將探討靜脈輸液類藥物不合理醫(yī)囑點評情況分析及合理用藥。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2020年1月內院內各科室的病例信息為研究資料，隨機抽選1200份進行檢查，挑選出其中284份不合理用藥記錄進行分析討論。

1.2研究方法 挑選院內8名具有6年以上從業(yè)經歷的醫(yī)師、藥劑師、護理人員成立院內靜脈輸液藥物配置檢查小組，對院內兒科病區(qū)、ICU病區(qū)等12個病區(qū)呈上來的病例信息進行檢查。結合大通審方軟件的“用藥管理系統(tǒng)”以及《中國藥典》（2015版）、《新編藥物學》（第17版）等文獻資料為點評依據(jù)，詳細記錄患者基本、用藥資料，并說明存在的醫(yī)囑不合理問題，處理結果，醫(yī)師信息、患者感受及跟蹤治療情況。

2 結果

2.1醫(yī)囑不合理分布情況 經研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)囑不合理的主要類型有溶媒選用不適宜、用法用量不合理等8種，其中溶媒選用不適宜在醫(yī)囑不合理中占比最多，詳見表1。

2.2各病區(qū)醫(yī)囑不合理發(fā)生情況 對院內12個病區(qū)進行檢查，發(fā)現(xiàn)普外科病區(qū)、心內科病區(qū)等8個病區(qū)存在靜脈配藥醫(yī)囑不合理現(xiàn)象，說明該情況在院內較為常見，其中普外科病區(qū)、腎臟血液消化內科病區(qū)發(fā)生數(shù)例相對較多，詳見表2。

3 不合理醫(yī)囑分析

3.1溶媒選用不適宜 本次研究表明，溶媒選用不適宜在醫(yī)囑不合理中占比最高為44.37%，是一種常見的用藥不合理問題，其造成原因主要與藥劑師對溶媒選擇重視不足有關，在以往配藥治療中，醫(yī)生大多更關注藥物治療效果，從而忽視了溶媒與藥物使用環(huán)境、效能發(fā)揮、不良反應之間的聯(lián)系，導致藥物出現(xiàn)沉淀、渾濁等情況，降低治療效果[3]。常見的溶媒選用不適宜例子如在對多烯磷脂酰膽堿注射液進行溶解時，應選則0.9%氯化鈉注射液先與其混合然后運用5%葡萄糖溶液進行溶解，如果此過程全選擇0.9%氯化鈉注射液，會對藥物性成分中的脂質組織產生影響，出現(xiàn)分層、混濁等變化，降低藥用效果。還如在配置0.9%氯化鈉注射液+卡鉑注射液溶液時，在配置完成后，不可再用一定濃度的氯化鈉注射液進行稀釋，這是因為溶液中的氯離子含量過高將會破壞溶液中卡鉑的穩(wěn)定性，使其與氯離子發(fā)生反應生成一部分順鉑，降低藥物有效成分含量。

3.2用法用量不合理 該類問題也在醫(yī)囑使用不合理中較為常見，溶媒的用量選擇不合理，會導致給藥濃度選擇不合理[4]。在進行靜脈藥液配置中，如果溶媒用量過高，則會過度稀釋溶液，導致藥物成分被減淡，延長患者用藥時間。而溶媒用量過小，則會出現(xiàn)溶解不充分的問題，增強用藥濃度，降低治療安全性，而且在輸液過程中，溶媒體積較大，注射速度又比較慢，也會對藥物成分的穩(wěn)定性產生干擾，降低藥效[5]。尤其在一些化療治療的靜脈藥物處方單中，醫(yī)生為提高治療效果過度重視藥物劑量占比，反而會提高藥劑濃度，使一些藥物不能充分溶解提高了藥物對患者血管及其他身體組織的刺激程度，使一些患者出現(xiàn)不良反應。但在本次研究中發(fā)現(xiàn)，大部分用量不合適都與藥物濃度過高有關，如門冬氨酸鉀鎂注射液20 mL與15%氯化鉀注射液溶液配置時，選擇500 mL的5%葡萄糖注射液進行稀釋，就會導致溶媒劑量較低，藥物鉀濃度過高的問題，這是因為20 mL的門冬氨酸鉀鎂注射液有0.4 g的氯化鉀，依照輸液標準進行換算相當于0.36%濃度的氯化鉀溶液此時在復合使用15%氯化鉀注射液溶，直接提高了溶液中氯化鉀濃度，會對患者使用產生一些不適反應，降低整體治療效果。還如在本次檢查中發(fā)現(xiàn)在配置100 mg足葉乙苷的溶液時只選擇 250 mL的0.9%氯化鈉注射液進行混合，使得足葉乙苷的濃度達到0.4 mg/mL也遠超過說明書規(guī)定0.25 mg/mL，使患者出現(xiàn)骨髓抑制等不良反應。這是因為足葉乙苷是一種特異性較強的藥物，其可與DNA拓撲異構酶Ⅱ進行可逆性結合，然后作用與S期的細胞周期，也就是說其藥物作用時間相對較長，所以更要認真考慮其被注入后的藥物維持時間而不是治療過程中的血藥峰值濃度[6]。

3.3給藥頻次不合理 由于每個患者的身體素質存在差異，因此對于同種疾病的病情反應也會有所差異，如果都使用同樣的治療方案就容易造成醫(yī)囑不合理的問題，因此醫(yī)師在治療過程中，除了要分析患者疾病情況還要考慮到一些藥物的使用特性，合理設置用藥頻次，利用藥物資源，如在本次研究中發(fā)現(xiàn)，用克林霉素磷酸酯與0.9%氯化鈉注射液混合進行治療時，醫(yī)囑說明1日進行1次治療，而依照克林霉素磷酸酯的使用說明，該藥物因維持2～4次/d，這是因為該藥物具有一定的時間依賴性，其藥效發(fā)揮程度與其和細菌的接觸時間有緊密聯(lián)系，如果每日只使用1次，會使患者體內血藥濃度出現(xiàn)較大波動，不但不利于提高患者感染抵抗能力，還會增強細菌的耐藥性，影響治療效果[7]。

3.4聯(lián)合用藥不合適 對于一些臨床疾病而言單靠單一用藥方案，能難起到到較理想的治療效果，因此在治療過程中還需要使用聯(lián)合藥物才能更好達到治療目的，但醫(yī)生在選擇聯(lián)合藥物時也要仔細考慮藥物效果，防止出現(xiàn)效果相似或效果相抵的問題。如在本次檢查中，發(fā)現(xiàn)在對2例喘息性支氣管炎、胃炎患者治療時，選擇克林霉素磷酸酯、西咪替丁聯(lián)合治療方案，均采用靜脈滴注形式給藥，在這過程中克林霉素和西咪替丁都具有和突觸前膜上的鈣結合的作用，并阻斷乙酰膽堿的分泌，因此會加重對患者神經肌肉信號傳遞的抑制，不僅會加重其哮喘癥狀，還可能引發(fā)呼吸抑制，加重患者生命風險。建議在以后的疾病和治療過程中，選擇質子泵抑制劑進行聯(lián)合治療，更有助于發(fā)揮藥效，提高治療效果[8]。

3.5給藥重復 有時醫(yī)生在不注意情況下也容易產生給藥重復的問題，一般給藥重復常分為以下三類，首先是將藥物成分相同但通用名不同藥物進行聯(lián)合使用，第二是將主要成分相同的藥物制劑聯(lián)合使用，如本次檢查中發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)師將艾迪注射液聯(lián)用康艾注射液聯(lián)合用于治療，該兩種藥物均含有人參、黃芪等藥用成分，都是為了減輕化療病患的毒副作用反應，因此選擇一種藥物使用即可，無需重復使用，浪費藥物資源。第三是將藥理作用相似的藥物聯(lián)合使用，如在對一些化療患者進行治療時聯(lián)合使用多西他賽與紫杉醇類進行靜脈注射治療，此兩種藥物作用效果相似，不僅藥理相同毒副作用表現(xiàn)也相似，在聯(lián)合使用過程中，很容易因為用藥過量而使患者出現(xiàn)較為嚴重的不適反應，降低治療耐受度與配合能力[9]。

3.6藥物間配伍禁忌 配伍禁忌主要是指兩種或兩種以上藥物聯(lián)合在一起使用出現(xiàn)相互作用，而導致藥物有效成分、治療機理出現(xiàn)變化，從而影響治療效果，降低用藥安全性。如使用20%甘露醇注射液與地塞米松磷酸鈉注射液進行聯(lián)合治療時，雖然兩種藥物均具有較好的水腫消除效果，但甘露醇注射液在20%的濃度下已為過飽和溶液，若在此情況下聯(lián)合其他藥物使用，就會存在溶質、溶媒被改變的情況，從而析出一部分的甘露醇結晶，降低治療效果，所以在使用過程中，應該分別給藥，不可混合給藥。

3.7配置方法 不合理在藥液配置過程中，不合適的藥液配置方法也會對藥物穩(wěn)定性產生影響，如在配置乳糖酸紅霉素注射液時，要考慮到該藥物有效成分要在pH值較高的溶液中才不易發(fā)生變化，因此不能使用酸性溶液進行配置。

3.8溶媒包裝材料錯誤 一些藥物有效成分不夠穩(wěn)定，容易受環(huán)境影響與其包裝材料產生反應，所以在選擇溶媒包裝材料時，也要充分考慮溶媒成分特性，如使用紫杉醇注射液時不可將其放入聚氯乙烯塑料輸液器，否則會結出晶體，應選擇玻璃或聚乙烯材質的輸液器進行存放。

總而言之，不合理醫(yī)囑的產生在各個病區(qū)都較為常見，其與醫(yī)護人員溝通不足，自身專業(yè)能力不夠都有關系，因此院方應做好人員培訓工作，在成立靜脈藥液配置中心的基礎上，加強檢查管理，提高人員責任意識與軟件分析系統(tǒng)的靈敏性，進一步降低不合理用藥的發(fā)生概率。

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