一例PICC導管堵塞并拔管困難的原因及護理對策

李麗娜

【摘要】目的：探討PICC導管堵塞并拔管困難的護理對策。方法：發生PICC導管堵塞并拔管困難后，迅速判斷病情，告知患者放松心情，給行尿激酶負壓再通，當患者要求拔管，應行血管彩色多普勒檢查，排除血栓形成。簽署拔管知情同意書后拔管，當出現拔管困難，應急診行X線攝片檢查定位PICC導管是否發生盤曲，給采取放松、熱敷等處理。結果：導管堵塞并拔管困難的案例經處理后順利拔除，患者無并發癥及不適。結論：提示今后PICC拔管時要注意分散患者注意力緩解緊張情緒；在穿刺點上方熱敷以擴張血管，緩解血管痙攣；拔管困難時，立即停止操作，抬高患肢，局部濕熱敷等處理。

【關鍵詞】PICC；拔管困難；堵管；護理

[中圖分類號]R473.72 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）13-0197-02

在臨床中，外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter， PICC）穿刺置管廣泛應用于癌癥病人的術后化療用藥、靜脈營養輸注等方面，這一輸液工具的使用，很大程度能夠避免患者因使用化療藥物造成的局部疼痛和局部組織壞死[1]，同時在臨床工作中也能提高工作人員的工作效率，減少患者反復穿刺次數，減輕工作人員的工作量，但這一輸液工具的使用也存在一些并發癥和風險，其中置管后PICC導管堵塞也是其中常見并發癥之一。根據相關報道，國內的PICC 導管堵塞的發生率約為30.00 %[2]，而隨著PICC在臨床應用的日益增多，與其相關的并發癥及異常情況的研究和報道也越來越多，但是PICC出現拔管困難的相關報道較少見[3]。筆者于2019年11月在我院靜脈導管專科門診處理了一例PICC導管堵塞并拔管困難的案例，現將拔管過程及相關護理體會報告如下。

1 一般資料

男性患者，49歲，2019年7月因腦瘤在我院行手術治療，后至廣州某醫院行放化療，因治療需要，于7月24日在廣州某醫院于左上臂B超引導下行耐高壓單腔PICC管置入， 導管型號為巴德5F耐高壓單腔PICC管。并行化療5療程，過程順利。11月7日患者自訴在當地衛生院沖管時發現導管堵塞，未予重視處理。11月9日至我院靜脈導管門診就診，要求行PICC管維護，診查導管外露12 cm，原始導管外露6 cm，左臂圍29 cm，右臂圍29.5 cm，與原始臂圍無差別。導管外露處見返血。行維護回抽無回血，阻力大，考慮導管堵塞，建議行尿激酶負壓再通，再通1 h后，導管未復通，患者考慮處理時間長，要求拔管。行血管彩色多普勒檢查報告未見血栓形成。給簽署拔管知情同意書后，病人取平臥位，手外展90°，常規消毒后，囑病人放松，緩慢外拔導管，稍用力導管拔出有阻力，當導管拔至余7 cm時出現導管拔出困難。啟動MDT會診應急處理，請放射科主任會診，在DSA下檢查示導管在左貴要靜脈無盤曲，無返折，在持續在負壓再通同時，給患者飲熱水后，囑患者放松情緒，并給熱敷，同時一人用稀釋肝素鹽水滴于穿刺口濕潤導管，一人協助輕轉動導管輕向外拔管，導管順利拔出，導管末端完整，無血污，剖開拔出導管見管腔內少許血凝塊。患者拔管后無胸悶等不適。

2 案例原因分析及處理

2.1血管痙攣及血管收縮 當出現拔管困難伴疼痛時患者更是害怕和緊張，會進一步加重血管痙攣、收縮，在正常拔管時，患者精神過度緊張、焦慮、恐懼可使交感神經興奮性增強，引起血管痙攣或血管收縮[4]。當遇到拔管困難時，應做好患者的心理護理，囑放松情緒，或跟患者交談分散注意力，必要時可讓家人陪伴，減輕患者恐懼焦慮心理。操作者也應首先保持冷靜，遵循相關流程及應急預案沉著處理。本例患者在出現拔管困難時，擔心導管斷裂威脅到生命，精神非常緊張，我們使用約45℃的濕熱毛巾行局部濕熱敷，濕熱毛巾涼的時候及時更換，反復循環，以擴張血管。何華[5]等的相關研究中采取沿血管方向濕熱敷30 min，也印證了利用熱敷在拔管困難中起到很好的預防作用。拔管的時候動作應輕柔，不能暴力操作，主力手（常用右手）自導管出皮膚的地方輕輕向外拉，非主力手（常用左手）沿穿刺的靜脈走向輕輕按摩，一邊按摩一邊緩慢拔管，為防止導管發生斷裂，出現生命危險，所以遇到阻力時切忌強行拔管，本例患者筆者在拔管困難時于穿刺口滴肝素鹽水，潤滑導管，配合輕輕轉動導管，可使導管與穿刺口肉芽粘連或皮下組織分離，從而順利拔出導管。且本例患者筆者聯合相關專業人員，多學科合作處理問題，取得多方配合，共同商討處理。

2.2導管堵塞 主要可由于沒有定時沖管，或由于沖管、封管方法不規范等原因引起[6]。INS指南指出，在每次液體輸注完畢后應及時沖管，應使用>10 mL的注射器抽吸0.9 %氯化鈉溶液10 mL或預沖式的生理鹽水進行脈沖式沖管及正壓封管，規范的脈沖式沖管及正壓封管是預防堵管的重要操作環節，患者應用TPN、輸入大分子乳劑高濃度葡萄糖、氨基酸等靜脈營養劑輸注時，應每4～6 h進行脈沖式沖管1次，不可采用重力輸注的方式進行沖管，以保證導管通暢，防止藥液附著管壁造成導管堵塞，可先用10 mL注射器回抽，確認導管在位通暢，然后進行脈沖式沖管，注意不可暴力沖管，不可使用管腔<10 mL的注射器進行沖封管，以免導管損傷。本例患者由于導管脫出，不在上腔靜脈中下1/3處，以及其它客觀因素，無法按時進行正確的維護沖封管導致導管堵塞，應加強回訪及宣教，提高病人的依從性，延長導管的使用時間。本例患者置入為末端開口型導管，無防返血功能，對于導管返血發生血栓性堵塞后，應用尿激酶稀釋液[7]進行負壓再通。負壓再通時應把舊肝素帽取下棄去，進行導管接頭處消毒，然后連接三通，三通的一端接上10 mL的空注射器或抽有少量生理鹽水的10 mL注射器，另一端口接上抽吸有1 mL尿激酶注射液（ 經驗總結腫瘤患者應用10萬U/支尿激酶1支溶于6 mL生理鹽水；或10萬U/支尿激酶1支溶于10 mL生理鹽水，視患者具體情況配置） 的1 mL注射器，先用空注射器回抽針栓至10 mL的刻度，使導管管腔內形成負壓，再轉動三通，使吸有尿激酶藥液的注射器與導管相通，利用負壓作用，讓尿激酶藥液利用負壓原理進入導管的管腔，注意不能手動推注讓藥液進入導管管腔。當尿激酶藥液在管腔內停留30 min后，再用空注射器回抽，同時，用穿著無菌手套的手的指腹擠壓堵塞的導管外壁，不可用指尖指甲擠推，每30 min一次，如此反復進行，直至導管回抽回血通暢。注意尿激酶注射液配置應每4 h更換一次，以保證藥物的有效性。

2.3血液高凝 腫瘤患者本身血液的高凝狀態，加上反復的放化療也使患者的血管內膜受到不同程度的損傷。當血管內膜受到損傷時，可促發凝血的內皮下細胞處基質裸露促使血栓形成[8]，血液濃縮及高凝狀態且長期置管的患者，均可能存在在中心靜脈導管上形成微小血栓的風險，在無及早有效干預的情況下，當微小血栓形成后，易導致深靜脈血栓形成，如因外力如拔管可能致栓子脫落風險，從而使血液反流入肺循環，可造成肺微小靜脈栓塞，而引起嚴重的后果，導致生命危險[9]，本例患者彩色多普勒檢查顯示無血栓形成，但導管拔除后，筆者對導管進行解剖，剖出的導管見管腔內壁有少許血凝塊。所以切忌強行拔管，同時拔管前應反折導管或夾閉導管以免栓子脫落危及患者生命。對于血液高凝的腫瘤患者，在無出血指征及禁忌情況下，可采用10～100u/mL的稀釋肝素鹽水3～5 mL進行沖封管[10]， 以預防導管堵塞；加強健康宣教，鼓勵平時多飲水以使血液稀釋；置管后指導患者多捏球活動手臂以改善置管側手臂的血液循環。本例患者采用的巴德5F耐高壓單腔PICC管，由于在外維護不規范，沒有使用肝素鹽水進行沖封管，患者依從性較差，沒有按時進行維護也是導致導管堵塞及導管內小血栓形成的原因之一。

3 總結

經外周靜脈置入的中心靜脈導管是一種可由護士操作穿刺的、安全方便，維護簡單，留置時間長的輸液工具，在臨床中的廣泛使用，能夠減少患者反復穿刺的痛苦，保護血管，提高患者生活質量，給慢性病、靜脈營養等需長期輸液的患者，特別是腫瘤化療及臨終階段的患者帶來福音。但PICC導管畢竟是一種異物的置入，長期留置體內會出現各種各樣的并發癥，比如導管堵塞、靜脈血栓、導管破裂等問題。因此，靜脈導管門診的護士必須是經過規范的培訓并取得導管維護資質證書的專科護士坐診，并且熟練掌握PICC導管的置管操作與維護流程，必須具有以及出現異常或意外情況的處理的能力，同時靜療團隊應出具相關的應急預案，當出現拔管困難或導管堵塞等異常情況，應尋求專業人員處理，發揮專科團隊的力量，以期讓問題的處理結果向好的方向發展。同時應加強回訪及宣教，提高病人的依從性，同時擴大并加強PICC導管維護的宣傳宣教，建立PICC維護網絡，使基層醫院護理人員提高認識，方便知識互聯互通，方便患者就近就診，提高患者帶管體驗及滿意度。

參考文獻

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