張冰教授重藥性巧用“清法”治療皮膚病用藥經驗

李敏 張冰

[摘要]皮膚病是困擾人們健康的臨床常見病，中醫藥治療皮膚病具有獨特優勢。張冰教授治療皮膚病經驗豐富，療效明確，總結出獨特的識病用藥經驗。張冰教授認為皮膚病不同發展階段皆有熱邪作祟，其病機各異，初期常見風毒蘊結腠理，進一步發展則熱毒侵入血分，繼而熱瘀互結不行，久則有陰血虧虛生燥等。據此總結出祛除熱邪的“清法”四則，包括清透、清解、清潤和清行的用藥思想。用藥中，以藥寒涼之氣為本，結合五味，氣味合參，其中辛寒性味可涼散風熱，辛寒還可行散瘀熱;甘寒可祛熱潤燥;苦寒性味則可清瀉里熱，辨證用于不同階段、不同證型皮膚病，醫理明晰，用藥精準，臨床療效顯著。本文探討張冰教授治療皮膚病的“清法”四則的用藥經驗，以期為臨床防治皮膚病提供參考。

[關鍵詞]皮膚病;熱邪;清法;氣味合參;用藥經驗

[中圖分類號] R275? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）23-0112-05

Professor Zhang Bing's experience in treating dermatosis with "clearing methods" by emphasizing the medicinal propertiesl

LI? Min??? ZHANG? Bing

1.School of Pharmacy， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi， Xi'an 712046， China;2.School of Chinese Materia Medica， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] Dermatosis is a common clinical disease that threatens people's health. Traditional Chinese medicine has unique advantages in treating dermatosis. Professor Zhang Bing has rich experience in treating skin diseases， with definite curative effect. He has summed up his unique experience in recognizing disease and using drugs. Professor Zhang thought that dermatosis was caused by pathogenic heat in different stages of development， and their pathogenesis was different. In the early stage， it was common for wind-toxin amassed in striae， and heat-toxin invaded xuefen （blood tier） with further development， then develop into heat and blood stasis， and for a long time there were deficiency of yin-blood， which leads to dryness and so on. On the basis of this， four "clearing methods" to dispel heat pathogen were summarized， including the medical principles of clearing and outthrusting， clearing and resolving， clearing and moistening， and clearing and moving. In the use of medicine， it was based on the cold qi of the medicine， combined with five flavors， in which the medicinals pungent in flavor and cold in property can clear heat and dispel pathogenic wind， and also can clear hear and resolve stasis; the medicinals sweet in property and cold in flavor can clear heat and moisten dryness; the medicinals bitter in property and cold in flavor can clear and purge the internal heat. Syndrome differentiation was used in different stages and different syndrome types of dermatosis， with clear medical principle， accurate medication， and remarkable clinical effect. This paper discussed Professor Zhang's experience in treating dermatosis with four principles of "clearing methods"， in order to provide reference for clinical prevention and treatment of dermatosis.

[Key words] Dermatosis; Heat pathogen; Clearing methods; Odor combination; Medication experience

張冰教授是國醫大師顏正華學術經驗傳承人，潛心學習繼承孟河醫派的學術思想和臨床技能30余年[1-2]，精研本草，勤于臨床，不固守古法，善學習新知，對于皮膚病、脾胃病等病證臨床治療效果顯著[3-7]。張冰教授臨證治療尤其重視藥物的藥性和安全性[8-9]，對于皮膚病的治療，經過多年的鉆研探索，總結出獨特的用藥思想和用藥經驗，主要是以“清”為主，注重氣味合參。結合病證的不同特點，在疾病不同發展階段，以寒涼藥性為本，結合五味，形成獨特的基于“清法”四則治療皮膚病的用藥理論和組方用藥經驗。現就張冰教授治療皮膚病中應用的“清法”進行探討。

1張冰教授重藥性，氣味合參，“清法”四則治療皮膚病用藥思想

1.1臨床常見皮膚病不同發展時期的病證特點

多種皮膚病治愈后容易復發[10]，目前還沒有非常理想的西醫療法，中醫藥在此方面，具有獨特優勢。皮膚病根據病程進展不同分為疾病進行期、靜止期和消退期等病理階段，張冰教授認為皮膚病病因復雜，無論外感、內傷、七情均可致病，并且皮膚病發展的不同階段可能皆有熱邪作祟[11]，因其來源不同，成因各異，傷人輕重亦有別，故不同階段病證表現各有不同。故要從源頭厘清熱邪兼雜之不同，辨明病機，從而祛除熱邪，調和陰陽氣血。張冰教授認為皮膚病初期，常見風邪客于腠理，復值濕溫等邪氣與血氣相搏所發病，此時病機多為風熱蘊表;皮膚病進一步發展，病邪久蘊不去則易化熱，熱入營血，而成血熱之證;病久則營血之熱邪，耗氣傷血，使肌膚失養，易成血燥證;同時熱邪可煎熬津血，易致血瘀之證。可見皮膚病不同階段熱邪可致風熱、血熱、血燥、血瘀等病變，且可相互轉化或影響。據此，張冰教授總結出以寒涼藥物為本，氣味合參的用藥特點，體現出“清法”四則的用藥思想。1.2張冰教授以寒涼藥性為本，氣味合參的“清法”四則用藥思想

皮膚病的不同發生、發展階段，皆可見熱邪兼雜其中，因此宜用寒涼之性藥物以祛熱邪。“清法”為傳統八法之一，指運用方藥寒涼性質，通過瀉火、解毒、涼血等作用，解除病證熱邪的治法。《素問·至真要大論》云：“熱者寒之”“治熱以寒”，“清法”即以寒涼苦降之品瀉熱降火、清熱泄毒直接祛除熱毒之邪[12]。張冰教授熟知多種皮膚病不同階段其熱毒致病的病證特點及病機變化，精準把握病情，且張冰教授深諳藥性，以“寒涼”之藥性為本，將藥物的四氣和五味之藥性精妙結合，清除在體之熱毒。在繼承傳統“清法”理論基礎上，進一步深入發展、拓寬“清法”的內涵，將傳統的“清法”拓展為“清法”四則，包括“清宣，清解，清行，清潤”。以寒涼之性為本[35]，根據病證的不同特點，結合藥物的四氣、五味及功效特點，精準用藥，辨證施治，療效顯著。

2張冰教授以寒涼藥性為本，氣味合參，“清法”四則治療皮膚病用藥經驗

2.1辛涼“清宣”之品用于風熱邪入皮膚腠理

多種皮膚病在發病初期或急性發作期可表現出風熱邪氣侵入腠理的特點，此時風熱之邪客于腠理，致皮膚局部表現出紅、痛、瘙癢等癥狀，其時病位淺表，《黃帝內經》所謂：“其在皮者，汗而發之”。《儒門事親》亦曰：“風寒暑濕之氣，入于皮膚之間而未深，欲速去之，莫如發汗”[13]。張冰教授認為辛味宣散之藥可宣通腠理、透毛竅、調暢營衛，既可祛邪外出又可使氣血暢達于肌膚，加速風熱邪氣的透散，使得腠理中氣血運行恢復正常，增強氣血對肌膚的濡潤滋養;而藥之寒涼性以清解祛除皮毛腠理之熱邪，從而清除局部紅腫熱痛等熱毒，改善局部皮損紅、痛、癢等癥狀。故在此階段以“清宣”之法治之，重在應用辛寒之品，祛除腠理肌膚之風熱之邪，促使肌膚腠理氣血調暢，以“清熱”和“宣散”達到清解肌表腠理熱毒之邪的目的。

張冰教授臨證運用辛涼解毒宣散之品，常用的藥物包括金銀花、連翹、白鮮皮、野菊花等。《本草求真》記載金銀花“……又言入肺散熱，能治惡瘡、腸澼、癰疽、痔漏，為外科治毒通行要劑……，取其氣寒解熱，力主通利”。連翹性涼味苦，輕清上浮，可治上焦諸熱，尤能解毒消癰而散結，故為瘡家的要藥。《藥性論》記載白鮮皮“治一切熱毒風，惡風，風瘡、疥癬赤爛，眉發脫脆，皮肌急，壯熱惡寒……”。此類藥物多為花、葉類質輕之品，質輕有清輕透散之功，而藥性寒涼，其味多辛，可入肺、膀胱經，能夠開腠理、透毛竅，具有疏散風熱，清熱解毒之功效，入肌膚腠理可清透祛除肌表風熱之邪，又可調暢氣血運行濡養肌膚，故可改善紅、痛、瘙癢等皮損癥狀[14]，共奏“清宣”之功。臨床中此類“清宣”之藥物辛涼透表、清熱解毒，廣泛應用于風熱外侵導致的銀屑病、風熱瘡、蕁麻疹、玫瑰糠疹等皮膚病[15]。

2.2苦寒“清解”之品用于皮膚病血熱證

多種皮膚病發病初期或急性發作期階段，若火邪熱毒較盛，則可入血表現出血熱特點，如局部紅腫熱痛，或有紅斑，皮疹色紅或絳，壓之不褪色或兼有高熱、口渴等，舌紅或絳，脈數的多為血分有熱[16]。皮膚病血熱階段發病因素較多，或因積熱已久，蘊于血絡;或為七情內傷，復感外邪，入里化熱;或恣食肥甘厚味，蘊而化熱。血熱內蘊，內不得泄，外不得發，則壅熱而致發病。《素問·皮部論篇第五十六》云：“邪之始入于皮也……其入于絡也，則絡脈色盛變”。張冰教授認為，火熱之邪侵犯人體血分，可聚于局部，腐蝕血肉發為瘡瘍癰腫、丹毒等證，火性炎上，火熱可燔灼陰血，故火熱之邪侵犯人體，其表現多在人體上部，如血熱之面部丹毒，抱頭火丹，紅斑狼瘡之蝶形紅斑，血中之熱上壅亦可見咽喉紅腫疼痛，血熱旺盛可致唇干舌燥，甚則口腔潰瘍，糜爛等，都因血熱雍盛，充斥脈絡，則聚熱為毒所致。故此時臨床多見紅斑、丘疹、皮疹色紅或絳，壓之不褪色及局部紅腫熱痛較為明顯。《千金方》中載有：“凡除熱解毒，無過苦醉之物。故多用苦參、青葙、梔子、草苗、苦酒、烏梅之屬，……除熱解毒最良。”此時應祛除血分熱毒，治療當以“清解”之法，應用苦寒之藥物，寒清熱邪，苦泄熱毒，苦寒共奏清熱解毒之良效，入心、肝經血分，祛除血分熱毒，肌膚血脈無熱毒腐熟，則紅腫熱痛、斑疹等癥自消。

張冰教授在治療皮膚病實踐中把清熱解毒藥運用到癰疽惡腫、風毒皮疹等各種皮膚病，療效顯著。常用“清解”的藥物主要為苦寒之品如苦參、大青葉等藥物。《藥性論》記載苦參：“治熱毒風，皮肌煩燥生瘡，赤癩眉脫，……”;《本草正》記載大青葉：“治瘟疫熱毒發狂，風熱斑疹，癰瘍腫痛……凡以熱兼毒者，皆宜藍葉搗汁用之”。臨床中應用苦參制劑及復方用于神經性皮炎、銀屑病等皮膚病亦見顯著療效[17-18]。此類“清解”藥物的苦寒之性較強，可入心經、肝經血分，清解腐蝕肌肉之熱毒，祛除血分熱邪療效顯著，可消除紅腫熱痛，熱毒斑疹等。

2.3辛寒“清行”之品用于皮膚病血瘀證

多種皮膚病遷延多年，病程較長，反復發作，時輕時重，處于進展期或靜止期時常表現為皮損色暗紅，或有明顯皮膚浸潤肥厚，同時舌質暗紅或有瘀斑、瘀點，脈澀或細澀，體現出血瘀的特點[19]。《醫林改錯》曰：“血受熱則煎熬成塊”，熱邪郁于脈中，則不得解，煎熬血中的津液，以致瘀熱互結。張冰教授認為，皮膚病病勢遷延，久而不愈，熱郁煎灼津液，患處氣血不通，久則有瘀。由于瘀血阻滯，氣血津液運行不利，則脈不通暢，皮膚失養，血瘀之象環生，可見皮損色暗紅，皮膚粗糙如鱗，肥厚、苔蘚樣變及結節損害等表現。而血瘀既是一種病理產物，同時又可成為繼發性病因，瘀滯血行不暢則肌膚腠理失去濡養，進一步導致病證的加重，形成惡性循環，故此階段常見瘀熱并行。張仲景《金匱要略》有“陽毒”為病之說，開清熱解毒祛瘀法之先河。因此，要消散肌膚腠理的瘀熱，治療應以“清行”之法，應用寒涼之性祛熱邪，辛味行散血瘀，入心，肝血分，清熱邪，化瘀滯，并辛能行氣血可改善肌膚腠理氣血運行，潤澤肌膚，緩解暗紅皮損，減輕皮損處增生等表現。

張冰教授常用以“清行”的藥物包括丹參、牡丹皮、赤芍、川芎等，臨床注重清熱瀉火，涼血祛瘀，常應用丹參，或配伍郁金、赤芍等藥物可清除伏火傷及血分而致血瘀者[20-21]。《本草正》記載，丹參為“微苦、微甘、微澀，性微涼，心、脾、肝、腎血分之藥”，《日華子》記載，丹參可治“……惡瘡疥癬，癭贅腫毒，丹毒……”，《本草經疏》記載赤芍：“木芍藥色赤，赤者主破散，主通利，……涼肝故通順血脈，肝主血，入肝行血，故散惡血，逐賊血。營氣不和則逆于肉里，結為癰腫，行血涼血，則癰腫自消。……”。此類藥物大多性寒涼可祛熱，味辛入心經、肝經血分而活血化瘀，使用寒涼辛散之法，即“清行”而涼血活血法，不但可以清消瘀熱，中止血分瘀滯及動血的進展，而且可以提高機體自身活動，改善血循環;寒涼之性可防活血太過之出血，辛散之性又可防寒涼凝血之弊端，因此“涼血而不留瘀，活血而不傷正”。故可“清行”皮膚腠理互結之瘀熱，用于皮膚病瘀熱互結之階段效果明顯。

2.4甘寒“清潤”之品用于皮膚病血燥證

熱邪是多種皮膚病病情轉化的關鍵，《靈樞·本藏》云：“衛氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合者也。”皮毛得到精微物質的濡潤和衛氣的溫養，則能夠發揮其正常的生理作用，若熱邪傷及衛分，精微物質與衛氣的宣發布散受到影響，皮毛易失于濡養而枯槁[22-23]。張冰教授認為若熱久釀為火毒，煎灼陰血，熱邪在內一方面迫津外泄，另一方面消灼煎熬陰津，從而耗傷人體之陰液，陰血虧虛，易生風燥;或久病耗傷營血，過勞暗耗陰精;或情緒緊張，肝郁氣滯化火傷陰;或思慮過度，耗傷陰血;或年老體虛，陰精虧虛，則肌膚失去濡潤。故臨床表現常見伴有皮溫升高，皮膚粗糙、干燥、脫屑等傷陰的癥狀。此時，治療應以“清潤”之法，寒涼清熱，配以甘味補陰津，“清熱藥”和“補陰潤燥”之藥，入血脈，清未盡之伏熱，補陰血，陰液滋生，可潤風燥，津液可增強對肌膚的濡潤滋養，恢復肌膚柔潤光澤，緩解皮膚粗糙、皮屑等癥狀。

張冰教授常用“清潤”之品如麥冬、天冬、生地、玄參、黃精等藥物，清潤血燥。麥冬甘寒，長于養陰潤肺生津，《本草再新》記載麥冬“祛瘀生新，清耳明目，療癰瘡諸毒”。黃精甘平，補腎填精而無熟地黃、阿膠滋膩之弊，健脾益氣又無參術之溫燥之嫌，能夠廣泛用于慢性反復發作性皮膚病的治療，《本草從新》記載黃精“平補氣血而潤”。《玉楸藥解》記載玄參“清金補水。凡瘡瘍熱痛，胸膈燥熱，溲便紅澀，膀胱癃閉之證俱善”。此類藥物多為甘寒之品，補陰潤燥，清中有潤，潤中又兼補，使氣陰得復，以滋養津液潤膚，皮毛腠理得以濡養，則諸癥自除。臨床中常應用黃精、生地黃等“清潤”之品治療久病傷陰的血燥的皮膚病如神經性皮炎、銀屑病、手足癬等病證[24-25]。

2.5“清法”四則臨證應用

臨床中，皮膚病因病邪輕重緩急不同，侵犯部位各異，亦有發病新久之不同，故臨證表現常有表里虛實錯雜。臨證可見有風熱襲表又有熱蝕肌肉，既有皮膚瘙癢，又有患處紅腫疼痛，此時兼見風熱與熱毒;有風熱侵淫腠理又熱傷陰分，既有皮膚瘙癢，又有肌膚干燥皮屑增多等表現;有熱毒侵蝕又兼有瘀滯，患處既有紅腫又有皮損增厚等表現;有瘀熱互結兼有陰傷，有患處皮損增厚又兼有皮屑增多等表現。因此“清宣，清解，清行，清潤”四法在臨證應用時，根據臨床辨證，可單用，可合用，通過靈活多變的方式清除病邪，可得良效。

3臨床驗案舉隅

張某某，男，33歲，患銀屑病7年余，2019年9月5日初診，就診于北京中醫藥大學國醫堂中醫門診部。其顏面、兩腹側、后背及四肢散發紅斑，皮損部位有紅暈、表面覆蓋多層干燥銀白色鱗屑，稍有瘙癢。脈澀，舌暗紅苔薄黃。中醫診斷：白疕。辨證：熱毒入里，毒瘀血絡。治法：清熱解毒，涼血散瘀。方藥：川芎10 g，地膚子10 g，荊芥10 g，防風10 g，野菊花10 g，姜黃20 g，升麻4 g，威靈仙10 g，土茯苓10 g，大青葉5 g，紫草8 g，丹皮30 g，丹參30 g，金蓮花10 g，炒牛蒡10 g，連翹10 g，懷牛膝10 g，青黛3 g（沖服）。14劑，每日1劑，水煎溫服。服藥2周后，患者患處皮損變薄，瘙癢緩解，皮損范圍縮小，紅色消退明顯，上方去威靈仙，繼服14 d。

按語：本患者西醫診斷為銀屑病，結合患者四診信息，中醫辨為瘀熱互結型白疕，治病宜清熱解毒，涼血散瘀。其皮膚紅斑鱗屑表現較為明顯，可見熱毒入血分較盛，宜“清解”血分熱毒，患處稍有瘙癢，腠理還蘊有風熱之邪未能完全清除，宜“清宣”散之，同時該患者患病周期較長，久病多瘀，血行不暢，皮損處有部分增厚，存在血分瘀滯的特點，此時還應“清行”瘀滯，根據此案病證兼雜的特點，張冰教授以“清行”為主法，兼行“清宣”“清解”之法。處方中丹皮、丹參辛寒而能清熱解毒，活血化瘀，主治瘀熱互結，是為君藥，清除患處瘀熱，改善皮膚紅斑;連翹、大青葉是為臣藥，以清解熱毒，緩解患處紅腫，荊芥、防風亦為臣藥，清除肌表之風熱，改善肌膚瘙癢;姜黃、川芎、懷牛膝為佐使之藥，增強君藥活血化瘀之效;野菊花、土茯苓、牛蒡子、紫草、青黛、升麻、金蓮花亦為佐使之藥，增強清熱解毒，祛血分熱毒功效;地膚子質輕發散而性寒涼，增強臣藥腠理祛風解毒止癢之效;處方中再加威靈仙辛散走竄之性，入肌膚腠理助風熱透散，入血分散血熱，行血滯，全方共奏清熱解毒，涼血散瘀之功。

4小結

張冰教授多年致力于臨床，熟知多種皮膚病的不同發病階段的病理病機，常見風熱、血熱、血瘀、血燥單獨存在或兼雜出現的不同病證特點。張教授深諳藥性，精準選取藥物，以寒涼藥性為本，氣味合參，總結出“清法”四則為主旨的用藥思想。臨證重藥性，“清法”治療貫穿始終，清宣，清潤，清解，清行或單用，或合用，靈活配伍，對于多種皮膚病治療的臨床療效顯著。該用藥思想和用藥經驗為皮膚病的中醫治療提供有益思路，值得進一步研究探討。

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（收稿日期：2021-05-18）