支架與腹腔鏡序貫治療老年梗阻性結直腸癌的療效及安全性

江家鵬

（廣西中醫藥大學第一附屬醫院胃腸肛門外科，廣西 南寧 530023）

結直腸癌（colorectal cancer）指發生在結腸和直腸的惡性腫瘤，是我國常見的消化道惡性腫瘤之一。腸梗阻是該疾常見的并發癥之一，占比8%～29%。結直腸癌伴梗阻患者術前不能行腸道準備，臨床處理較困難，且術后易發生吻合口漏及嚴重感染等并發癥，是結直腸癌外科處理的難題之一[1]。流行病學調查顯示，結直腸癌發病率和死亡率在我國惡性腫瘤中排名第5 位，在所有癌癥中占13%，常見于40 歲以上中老年人，且男性多于女性，具有發病率高、復發率高、轉移率高、死亡率高等特點。結直腸癌患者主要表現為持續性腹痛、腹部包塊、便血等癥狀，若不及時處理，晚期患者會出現失血性休克、低蛋白血癥、全身水腫、體型嚴重消瘦等癥狀，嚴重影響患者生活質量。因此，規范化治療該病具有重要意義[2]。傳統開腹手術是治療結直腸癌的常見手段，但術中對組織牽拉、損傷大，腹腔內組織易形成粘連，引起腸梗阻。另外，術后切口疝、感染等發生率高，疼痛明顯，患者恢復慢且住院時間長。隨著微創理念的不斷深入和腹腔鏡技術的蓬勃發展，目前腹腔鏡手術已廣泛用于消化道疾病的治療中，其具有術中出血量少、術后疼痛輕、住院時間短、腹壁疤痕小及對機體免疫功能影響小等優點[3]。基于此，本研究對我院28例梗阻性結直腸癌患者行支架聯合腹腔鏡治療，觀察其臨床療效，以期為臨床治療梗阻性結直腸癌提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年8 月-2020 年8月在廣西中醫藥大學第一附屬醫院就診的老年梗阻性結直腸癌患者60 例，根據治療方案不同分為對照組（32 例）和觀察組（28 例）。對照組中男性18 例，女性14 例，年齡45～84 歲，平均年齡（65.41±3.27）歲；腫瘤部位：降結腸8 例，乙狀結腸19 例，上段直腸5例。觀察組中男性15 例，女性13 例，年齡47～86歲，平均年齡（66.28±2.55）歲；腫瘤部位：降結腸10例，乙狀結腸15 例，上段直腸3 例。兩組性別、年齡及腫瘤部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究征得患者及家屬的同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合梗阻性結直腸癌診斷標準；②患者依從性良好。排除標準：①腹腔內重度粘連或腸腔有明顯擴張者；②重度肥胖導致解剖空間狹小者；③靜脈高壓癥及凝血功能障礙者；④嚴重腹膜炎者；⑤處于妊娠期；⑥嚴重心、肺功能疾病者；⑦合并血栓者。

1.3 方法 術前給予兩組患者血常規、肝腎功能、心電圖、出凝血時間及心肺功能等常規檢查，禁食禁飲10 h。

1.3.1 對照組 行腹腔鏡治療：患者取頭低腳高（15°～30°）膀胱截石位，行全身麻醉。建立通路Trocar 位置，在腹部選取5 個穿刺孔；接上CO2氣腹裝置并將壓力維持在12～15 mmHg，按照由遠至近原則從腹膜開始進行探查，最后探查腫瘤原發病灶。使用無損傷腸鉗及超聲刀游離乙狀結腸和降結腸，使輸尿管暴露，用超聲刀切開腹膜并鈍性分離病變腸段使其完整游離直腸系膜[4]；然后用直線型切割閉合器切斷病變遠端腸管，在恥骨聯合上方作5 cm 切口并給予其保護套保護，將病變腸管組織拉出腹腔，在病變近端10 cm 處分離腸段，移除標本；消毒肛門部及肛管后，選取適宜的吻合器完成直腸及乙狀結腸端口吻合；最后使用生理鹽水清洗創面，逐層縫合切口并用角針固定引流管，敷貼包扎[5]。術后及時將患者體內的CO2氣體排放干凈（避免發生高碳酸血癥）。

1.3.2 觀察組 先行支架治療，在此基礎上聯合腹腔鏡治療。在X 線觀察下，將導管導絲經肛門送至腸道狹窄上端（操作過程中注意力度）[6]，保留導管并通過造影劑確定狹窄位置及長度，經導管引入具有足夠承受力的鋼絲并引入支架輸送器，將該輸送器遠端送過狹窄部位，在X 線觀察下動態定位并逐步釋放支架（支架需較病癥長2 cm 以上），最后可通過X 線觀察支架擴張及狹窄開通情況[7]。患者術后平臥并且禁食12 h，明確梗阻解除患者可進少許流食，遵循少食多餐原則。支架置入24 h 后復查腹部，了解支架暢通情況，隨后進行腹腔鏡治療，具體操作同對照組。

1.4 觀察指標 比較兩組手術相關指標（住院時間、手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術中清掃淋巴結數目）及并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料采用（）表示，兩組間比較行t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，兩組間比較行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組手術時間、住院時間、術后肛門排氣時間及術中出血量均小于對照組，術中清掃淋巴結數目多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術中相關指標比較（）

表1 兩組術中相關指標比較（）

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

隨著社會的發展，人們生活水平逐漸提高，傳統飲食結構的改變使得結直腸癌的發病率呈上升趨勢。有研究表明[8]，飲食習慣、生活方式、情感因素、遺傳、環境因素以及慢性腸道疾病等都會導致結直腸癌的發生。外科手術是治療結直腸癌所致腸梗阻的常用方法，由于術前無法進行腸道準備，以及梗阻所致代謝性酸中毒、水電解質紊亂及腸道菌群移位等情況，手術往往需行腸造瘺術，后期再行造口回納術。同時，由于老年人機體抵抗力及免疫力較差，且伴發各種慢性器質性病變。這些都給手術治療造成一定的困難，很多老年患者因無法耐受二次手術，最終放棄造口回納術，其生活質量嚴重下降。另外，二次手術會導致住院時間、費用、死亡率均明顯增加[9]。傳統開腹手術可以直觀觀察腹腔內的情況，找到病因，進而對病變采取針對性的治療措施，以達到根治性切除腫瘤的目的。但由于在腹腔內進行操作，術后容易出現不同程度的腸粘連甚至導致腸梗阻，且創傷較大影響美觀。而腸道內行支架治療能夠解除患者的腸道梗阻狀態，恢復腸道通暢[10]。有研究表明，在支架基礎上聯合腹腔鏡手術治療結直腸癌所致腸梗阻的效果較好，能夠避免老年患者腸道造口二次手術，可顯著提高患者的生活質量，緩解其痛苦，延長其生存時間[11]。

大量研究顯示，腹腔鏡手術屬于微創手術，切口小，術后刀口疼痛感不明顯[12-14]。腹腔鏡攝像系統對血管神經等重要結構的辨認更加清晰，能夠保證病灶徹底切除[15-18]。腸道支架指在腸道狹窄的部位放置一個網狀支架將腸道撐開，使梗阻部位重新恢復通暢，并能夠為擇期行腹腔鏡手術創造條件。

本研究顯示，觀察組患者手術時間、住院時間、術后肛門排氣時間及術中出血量均較對照組少，術中清掃淋巴結數目多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。充分說明兩種治療方法聯合應用效果較好，能夠減少患者手術時間、住院時間、術后肛門排氣時間及術中出血量，增加術中清掃淋巴結數目。分析原因：支架治療能夠有效解除腸道梗阻，并且為擇期行腹腔鏡手術創造條件。本研究還發現，觀察組術后并發癥發生率為17.86%，低于對照組的37.50%，差異有統計學意義（P＜0.05），與王懷明等[14]的研究結果類似，充分說明兩種治療方法聯合應用并發癥較少，安全性高。

綜上所述，給予老年梗阻性結直腸癌患者支架聯合腹腔鏡治療能夠減少手術時間、住院時間、術中出血量、術后肛門排氣時間及并發癥發生情況，增加術中清掃淋巴結數目，能夠有效解除腸道梗阻，安全性良好。