不同手術方式治療Ⅲ、Ⅳ度脫垂性混合痔的效果比較

侯松濤，張俊仲

（天津市濱海新區中醫醫院肛腸科，天津 300451）

脫垂性混合痔（compound nevus）為混合痔的一種常見類型，嚴重者還可出現感染、膿血癥、貧血等合并癥，嚴重影響患者生活質量[1，2]。目前，手術為Ⅲ、Ⅳ度脫垂性混合痔的首選方式。外剝內扎手術為治療脫垂性混合痔的傳統方法，可有效消除疼痛、出血等癥狀[3]。痔上黏膜C 環切除手術、痔上黏膜環形切除釘合手術為近年來新興的一種微創術式，具有手術時間短、對機體損傷小、預后效果好等優點，現已被廣泛應用于脫垂性混合痔的臨床治療中[4]。但國內外關于三種手術方式對脫垂性混合痔臨床療效的相關報道較少。基于此，本研究主要比較三種手術方式治療Ⅲ、Ⅳ度脫垂性混合痔的療效及對并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月-2017 年12 月天津市濱海新區中醫醫院收治的435 例脫垂性混合痔患者作為研究對象，按照手術方式的不同分為甲組（n=185）、乙組（n=152）、丙組（n=98）。甲組男117例，女68 例；年齡29～63 歲，平均年齡（37.92±5.73）歲；病程1～10 年，平均病程（4.78±2.11）年；疾病程度：Ⅲ度111 例，Ⅳ度74 例。乙組男85 例，女67 例；年齡27～67 歲，平均年齡（38.99±5.79）歲；病程8 個月～13 年，平均病程（5.11±2.56）年；疾病程度：Ⅲ度79 例，Ⅳ度73 例。丙組男47 例，女51 例；年齡26～69 歲，平均年齡（39.53±5.72）歲；病程7 個月～14年，平均病程（6.03±2.37）年；疾病程度：Ⅲ度50 例，Ⅳ度48 例。兩組年齡、性別、病程、疾病程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審批同意，所有患者對本實驗知情同意，并簽訂知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①均符合脫垂性混合痔的診斷標準[5]；②均有麻醉及手術適應證；③入院時意識清醒，可正常交流。排除標準：①妊娠期及哺乳期婦女；②合并嚴重感染；③臨床資料不完整；④合并肝腎等重要器官嚴重功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 甲組 實施外剝內扎手術治療：術前做好腸道準備，術前6 h 禁食、4 h 禁飲。患者取側臥位，常規消毒鋪巾，局麻滿意后，使用組織鉗提起外痔三角形皮瓣并修整，設計痔核分段，根據痔生長范圍、部位作4～6 個手術切口，鈍性加銳性剝離痔核組織至齒線上0.5 cm。潛行剝離切除皮橋及粘膜橋下的血管袢應。痔核剝離完畢后，用彎鉗夾住內痔基底部，將頂端與結扎痔核基底部結扎線下方的粘膜使用帶7號絲線圓針行“8”字縫扎。若痔核間不能保留皮橋和粘膜橋，則將三角形皮瓣與相鄰的兩痔核間粘膜縫合，剪除殘端。

1.3.2 乙組 實施痔上黏膜C 環切除手術治療：擴肛后，將肛管擴張器涂抹石蠟油插入肛內，取出內芯，將肛管擴張器與肛緣皮膚行截石位3、6、9、12 點四點縫扎固定。在肛鏡縫扎器的輔助下，以帶針的1/0編織線從無痔核脫垂或痔核脫垂最輕的點位，在齒狀線上方約2.5～3.5 cm 高處進針，順時針做黏膜下荷包縫合，最后一針在距第一針約0.5～1.0 cm 遠處出針，行類似于C 形的荷包縫合，而不是環形荷包縫合。荷包縫合后，將手術刀柄末端插入肛管擴張器與肛緣皮膚之間以隔開黏膜。張開吻合器，將其頭端伸入到荷包縫線的上方，收緊縫線并打結，帶出并適度牽拉縫線，旋緊吻合器，保持關閉狀態1 min，擊發。打開吻合器，輕輕退出。檢查吻合口有無出血。將刀柄內側吻合環挑開，拔出刀柄，可見吻合口斷端形成兩個“耳朵”狀結構，其中間為正常黏膜橋，“耳朵”狀結構位置易出血，應充分止血，首選電凝止血，必要時行“8”字縫扎止血。退出肛管擴張器，查看外痔情況，必要時加行外痔切除術。對合并外痔患者，可同時實施外痔切除術。

1.3.3 丙組 實施痔上黏膜環形切除釘合手術治療：麻醉方式及手術體位同甲組。同法固定肛管擴張器。在齒狀線上方2.5～3.5 cm 處，常規從截石位7 點處順時針方向做黏膜下環形荷包縫合。植入吻合器，收緊荷包并打結，旋緊吻合器并擊發，打開吻合器，輕輕退出。檢查吻合口有無出血，充分止血。對合并外痔者，行外痔切除術治療。

1.4 評價指標 比較三組臨床療效、圍術期臨床指標（手術時間、住院天數、手術滿意度評分、術后疼痛評分）及預后情況（疾病復發率、肛門狹窄發生率、術后出血率、再入院率）。臨床治療療效評估標準：①痊愈：痔消失，癥狀消失，痔核組織完全消失或萎縮；②顯效：癥狀緩解明顯，痔核組織基本消失或萎縮；③有效：癥狀有所改善，但痔核組織仍然存在，未完全萎縮；④無效：癥狀和體征均沒有明顯變化；總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。疼痛評分：采用視覺模擬評分法（VAS），依據疼痛程度分為無痛、輕度、中度以及重度，依次記為0 分、1～3 分、4～6分、7～10 分，評分越高表明患者疼痛度越大。手術滿意度評分：采用滿意度調查表，90 分以上為滿意，60～90 分為基本滿意，60 分以下為不滿意，評分越高表明患者對手術滿意度越高。

1.5 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究的數據進行處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床治療療效比較 甲組治療總有效率低于乙組、丙組（P＜0.05）；而乙組、丙組治療總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床治療療效比較（n，%）

2.2 兩組圍術期指標比較 甲組手術時間、住院天數長于乙組、丙組，手術滿意度評分低于乙組、丙組，術后疼痛評分高于乙組、丙組（P＜0.05）；而乙組、丙組相關圍術期指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組圍術期指標比較（）

表2 兩組圍術期指標比較（）

2.3 兩組預后情況比較 甲組疾病復發率、肛門狹窄發生率、術后出血率、再入院率均高于乙組、丙組（P＜0.05）；而乙組和丙組的預后相關指標相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組預后情況對比[n（%）]

3 討論

混合痔是發生于肛門同一方位齒線上下，靜脈成團，內外相連且無明顯分界的痔病[6]。混合痔在臨床中發病率較高[7]。Ⅲ、Ⅳ度脫垂性混合痔屬為混合痔的嚴重癥狀，痔脫出、水腫、出血、疼痛等癥狀表現明顯，需實施手術治療[8]。外剝內扎手術是臨床較為成熟的一種術式，操作過程簡單，但該項手術對手術醫師的技術要求較高，且對內痔的剝離效果較慢，療效不甚理想[9]。隨著醫學的進步，痔上黏膜C 環切除手術和痔上黏膜環形切除釘合手術對脫垂性混合痔的效果較為確切[10]。痔上黏膜環形切除釘合手術與痔上黏膜C 環切除手術是通過使用痔吻合器C 環或環形切除齒狀線上3～4 cm 的直腸粘膜，達到痔核上移并固定脫垂肛墊，改善脫垂癥狀的目的[11]。

本研究結果顯示，甲組治療總有效率低于乙組、丙組；甲組手術時間、住院天數長于乙組、丙組；甲組的手術滿意度評分高于乙組、丙組；甲組術后疼痛評分高于乙組、丙組；甲組疾病復發率、肛門狹窄發生率、術后出血率、再入院率均高于乙組、丙組（P＜0.05），提示相較于外剝內扎手術，痔上黏膜C 環切除手術和痔上黏膜環形切除釘合手術對脫垂性混合痔的臨床應用價值更高，具有治療時間短、疼痛度輕、康復快、預后好、療效理想等優點，可降低術后并發癥發生率、術后出血率及疾病復發率，還可減少患者因二次入院手術對機體造成的損傷，有效提高患者對手術治療的滿意度，對降低醫患糾紛和構建醫院正面形象有積極作用。痔上黏膜C 環切除手術和痔上黏膜環形切除釘合手術的術中縫扎點多，但術后出血率卻較低，考慮與手術期間使用吻合器切除痔黏膜后進行預防性縫扎有關[12]。此外，乙組和丙組圍術期相關指標、預后相關數據比較，差異無統計學意義（P＞0.05），考慮與兩種術式均使用吻合器切除有關[13]。同時，兩種術式均保留正常黏膜組織，保護了肛管的順應性，且對直腸功能及結構影響小，減輕了排便時吻合口壓力，進而可降低術后出血風險。

綜上所述，外剝內扎手術、痔上黏膜C 環切除手術和痔上黏膜環形切除釘合手術三種術式均能有效治療Ⅲ、Ⅳ度脫垂性混合痔，但相較而言，痔上黏膜C 環切除手術和痔上黏膜環形切除釘合手術的臨床療效更為理想，術后并發癥發生率更低，預后效果更好。