經鞏膜睫狀體光凝術對絕對期青光眼的治療效果

金榮亮，駱 瑋，孫麗麗，龔 蕤，范 玲，劉 華

（1.錦州醫科大學附屬第三醫院眼科，遼寧 錦州 121000；2.錦州醫科大學，遼寧 錦州 121000）

絕對期青光眼（absolute glaucoma）是指青光眼病程的終末期，臨床表現為眼壓異常增高，視神經嚴重破壞，視力僅存光感或無光感，并已經無法逆轉，常因眼壓過高而引起患眼乃至同側頭顱的劇烈頭痛。臨床上對于絕對期青光眼的治療方式一般包括睫狀體破壞手術以及眼球摘除術等。由于睫狀體冷凍術相對于睫狀體光凝術的安全性低且并發癥較多，現今除特殊情況下已經逐漸被睫狀體光凝術取代。而眼球摘除易影響美觀以及對患者心理造成不良影響等問題，目前也較少用于絕對期青光眼的治療。經鞏膜睫狀體光凝術（transscleral cyclophotocoagulation，TSCP）目前被廣泛用于治療絕對期青光眼[1]，本研究收集2018 年1 月-2020 年2 月于錦州醫科大學附屬第三醫院眼科住院行TSCP 患者46 例，觀察其對治療絕對期青光眼的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年1 月-2020 年2 月于錦州醫科大學附屬第三醫院眼科住院行810 nm 激光TSCP 患者46 例（46 只眼）。其中男27 例，女19 例；右眼25 例，左眼21 例；年齡32～87 歲，平均年齡（66.39±11.97）歲。其中新生血管性青光眼23 例，原發性閉角型青光眼22 例，病因不詳1 例；術前眼壓35～101 mmHg，平均眼壓（63.17±18.55）mmHg。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合絕對期青光眼的診斷標準；②術前為無光感并伴眼球疼痛；③臨床資料完整。

1.2.2 排除標準 ①無法配合檢查及完成隨訪；②青光眼的其他時期；③妊娠期或哺乳期患者。

1.3 方法 采用非接觸式眼壓計（TOPCON YAMAGATA Co.LTD，CT-80A）測定患者的眼壓數值，當眼壓高于其量程不能測出具體數值時，則由同一醫師應用壓陷式眼壓計（蘇州醫療器械廠，蘇字05000116 號）測量眼壓數值，測定3 次后取均值；取單側患眼進行觀察；手術均由同一術者完成；術中患者采取仰臥位，常規消毒鋪巾，鹽酸奧布卡因滴眼液[參天制藥（中國）有限公司]滴術眼3 次，利多卡因注射液（湖北天圣藥業有限公司，國藥準字H42021839）、布比卡因注射液（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H20056442）1∶1 混合后2 ml 球后麻醉；開瞼器開瞼；打開激光治療儀（IRIDEX Corporation，SLX），將激光光纖探頭曲面對應角膜緣后2 mm 處對應睫狀體所在部位，間隔約2 mm 光凝一個點，激光功率1500～3000 mW，以聽到微小爆破聲為宜，脈沖時間2 s，光凝范圍120～300°，光凝15～60個點，擊射點數與術前眼壓成正相關[2]，避開3 點和9 點位，防止對睫狀后長動脈及睫狀長神經造成損傷；9 點位15 度角膜側切口穿刺刀（馬尼）透明角膜前房穿刺，放出少量房水至眼壓降至正常；術畢，地塞米松磷酸鈉注射液（鄭州卓峰制藥有限公司，國藥準字H41020055）2.5 mg+阿托品注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41020324）0.15 mg混合后結膜下注射；妥布霉素地塞米松眼膏（ALCON cusi，OHGE1A）包扎術眼。術后依據眼部疼痛的程度予以或不予以去痛片服用。

1.4 評價標準

1.4.1 手術成功率 參照劉曉瑞等研究中方法[3]評定手術成功率，術后不使用或聯合應用抗青光眼藥物的條件下眼壓較術前水平降低幅度≥30%，為手術成功。

1.4.2 眼壓 觀察并記錄術前、術后1 天、術后1 周、術后1、6 個月患者眼壓變化情況。

1.4.3 VAS 評分 根據視覺模擬評分標準[4]（VAS）評估術前、術后1 天、術后1 周、術后1、6 個月眼部的疼痛程度，分值為0～10 分，評分越高，疼痛程度越明顯。

1.4.4 并發癥發生情況 觀察并記錄所有入組患者在隨訪期內的并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 數據統計處理均采用SPSS 24.0 統計學軟件進行統計處理，計數資料采用[n（%）]表示，計量資料采用（）表示，比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.01 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果 46 例患者中，行810 nm 激光TSCP治療成功44 例，成功率為95.65%。

2.2 手術前后不同時間患者眼壓及VAS 評分比較術后1 天、1 周、1 個月、6 個月患者眼壓及VAS 評分均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.01）；術后1、6 個月患者眼壓及VAS 評分分別比較，差異無統計學意義（P＞0.01），見表1。

表1 手術前后不同時間患者眼壓比較（n=46，）

表1 手術前后不同時間患者眼壓比較（n=46，）

注：與術前比較，*P＜0.01

2.3 手術并發癥發生情況 術中眼部疼痛2 例（4.34%）；術后1 周內前房炎性滲出13 例（28.26%），前房出血5 例（10.87%），眼部疼痛2 例（4.34%），角膜上皮剝脫1 例（2.17%）；術后1～6 個月眼球萎縮2 例（4.34%）。

3 討論

絕對期青光眼是指青光眼病程的終末期，伴有視力喪失、眼壓增高及患眼伴同側劇烈頭痛，如未得到有效治療往往會繼發出現角膜內皮失代償、大皰性角膜病變、角膜葡萄腫及眼球破裂等情況。常規的降眼壓藥物及眼科手術無法有效控制眼壓。絕對期青光眼的治療包括眼球摘除、睫狀神經阻滯、濾過性手術及睫狀體破壞手術等。早年眼球摘除一般應用于疼痛難忍且無其他治療手段的患者，眼球摘除屬于破壞性手術，且眼球摘除后易對患者形象及心理產生不良影響，患者往往難以接受[5]，目前除眼球結構較差外，眼球摘除已很少應用于絕對期青光眼的治療。早年睫狀體冷凍術在臨床上廣泛應用于絕對期青光眼患者，并有許多研究將其與睫狀神經阻滯術聯合應用于患者[6]，且能夠取得相應的治療效果，但其對眼的損傷性較強，手術時間相對較長，術中、術后疼痛、炎癥反應重及術后眼球萎縮發生率較高等缺點[7，8]，如今也較少應用。

TSCP 的作用機理是利用810 nm 激光的熱凝固效應對睫狀體產生熱損傷，破壞睫狀上皮、使睫狀突內的血管閉塞，從而使睫狀突分泌房水減少和降低睫狀體血流以達到控制眼壓的目的，且增大光凝強度及范圍眼壓降低越明顯。TSCP 為可重復性手術，術者可以根據患者眼壓情況保守選擇光凝點數，以防止術后眼壓過低，若術后眼壓控制欠理想可行第2 次手術[9]，是現今臨床中較常用于絕對期青光眼的治療方法之一。有研究證實經TSCP 在非絕對期青光眼中也有所應用[10]，對于尚有視力的患者TSCP 能夠保留甚至改善患者視力，使患者獲得良好的預后。本組研究中術后眼壓相較于術前明顯降低，術后手術成功率為95.65%，與韓丹陽所研究相近[11]。術后1天、1 周、1 個月、6 個月患者眼壓及VAS 評分均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.01），說明術后遠期眼球疼痛發生率低，緩解了患者眼球疼痛，對提高患者的生活質量有重要意義。研究中患者術后出現最多的短期并發癥為前房炎癥滲出及前房積血，其原因為激光直接作用于睫狀體使睫狀色素上皮及睫狀體血管受損，產生相應的炎癥反應及前房積血，此兩種并發癥均在對癥治療后吸收。術后遠期并發癥發生率較低，僅有兩例患者出現眼球萎縮并無其他并發癥的出現，對于手術安全性是極大的肯定。

綜上所述，810 nm 激光TSCP 能夠較好的控制絕對期青光眼患者的術后眼壓及減輕術后眼球疼痛的發生率，并發癥相對較輕且較少。