COOK宮頸擴張球囊和欣普貝生在妊娠期高血壓孕婦引產中的應用對比

江梅花 陳先俠

安徽醫科大學附屬婦幼保健院（合肥230000）

妊娠期高血壓疾病是妊娠合并血壓增高的一組疾病，發生率為5%～12%，是全世界孕產婦和圍產兒死亡的主要原因之一［1］。而子癇前期-子癇是導致孕產婦及圍生兒病死率升高的主要原因之一［2］。妊娠期高血壓是疾病的早期狀態，及時終止妊娠能夠預防重度子癇前期和子癇的發生。采取適當的方法終止妊娠能夠有效降低剖宮產率以及不良并發癥的發生率。臨床上對于宮頸Bishop評分＜6 分常用的促宮頸成熟方法是COOK 子宮頸擴張球囊（CCRB）和欣普貝生。國內外學者關于兩種引產方式的推薦存在差異［3-6］。DURO 等［3］研究顯示欣普貝生較CCRB 晚期妊娠引產時間短，且安全性相近。國內大多數研究［4-6］均顯示CCRB 較欣普貝生更有效且安全性高。目前國內大多數研究主體是無并發癥且平均孕周＞40 周的孕婦，對于妊娠期高血壓孕婦引產的針對性研究很少。對于宮頸不成熟的妊娠期高血壓孕婦，如何選擇合適的引產方式，對于降低剖宮產率和近遠期并發癥的發生率是至關重要的。本研究通過對比CCRB和欣普貝生在妊娠期高血壓孕婦中引產的安全性和有效性，以期為臨床提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年9月至2020年9月我院收治的175 例妊娠期高血壓孕婦的臨床資料。納入標準：均為妊娠期高血壓，診斷參考妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）［2］、孕周為37 ～40 周、單胎頭位、有引產指征［7］、胎膜完整、NST 和（或）OCT 正常、宮頸Bishop 評分＜6 分、非瘢痕子宮、無陰道炎、無陰道試產、COOK球囊及欣普貝生使用禁忌癥、無肝腎血液異常以及無法解釋的頭痛頭暈等神經系統癥狀等。排除標準：使用了COOK球囊+欣普貝生兩種引產方式。由主治及以上醫師根據孕婦B超及宮頸Bishop 評分［8］情況綜合評估，建議使用欣普貝生或COOK 球囊引產，孕婦在知情同意后選擇其中一種引產方式，引產前后均由專人進行宮頸Bishop評分。175 例孕婦中有7 例孕婦先后使用了COOK球囊和欣普貝生兩種引產方式，最終納入168 例孕婦，其中COOK 球囊組104例，欣普貝生組64例。

1.2 方法

1.2.1 COOK 球囊引產每晚約8 時孕婦排空膀胱后，取截石位，常規消毒鋪巾后窺陰器暴露宮頸，將CCRB（美國庫克公司，型號：J-SOS-100500）兩球囊端均置入宮頸（胎盤對側），紅色導管注入U 球囊生理鹽水20 mL，去除窺陰器，行陰道檢查確認球囊置入宮頸管內，輕拉導管直至V 球囊位于宮頸外口，綠色導管注入V 球囊20 mL，同法分次注入兩球囊各至80 mL 生理鹽水，確認無陰道流血、流液，尾端固定于右側大腿內側，回病房后持續胎心監護30 min。注意觀察孕婦有無不適反應，若出現孕婦出現不適、強直宮縮或胎膜自破者，立即取出，否則次晨8 時取出CCRB，再次行Bishop 評分，予簽署知情同意書后行人工破膜，人工破膜后持續胎心監護正常1 h 后，無產程自然發動者予靜滴縮宮素引產。縮宮素2.5 U 加入乳酸鈉林格氏液500 mL 內，8 滴/min，根據宮縮情況調整速度直至宮縮規律。

1.2.2 欣普貝生引產孕婦排空膀胱，外陰消毒后將欣普貝生（英國CTS 公司）10 mg 生理鹽水潤濕后橫置于陰道后穹窿，臥床休息30 min，有規律宮縮后持續胎心監護，注意觀察宮縮及胎心情況。取藥指證：子宮過度刺激、胎兒宮內窘迫、宮頸成熟、胎膜早破、臨產或孕婦出現嚴重不良反應（嚴重惡心嘔吐，心動過速等），置藥滿24 h 未臨產。產程未發動者予靜滴縮宮素引產，方法同CCRB 組。

1.3 觀察指標

1.3.1 引產效果評估主要從宮頸成熟度及產程進展兩方面比較。采用宮頸Bishop 評分評估宮頸成熟度，Bishop 評分提高＞3 或12 h 內臨產分娩定義為顯效；≥2 分為有效；＜2 分為無效，總有效率=顯效率+有效率［4］。觀察兩組干預至臨產時間、第一產程、第二產程、總產程、干預至陰道分娩時間。

1.3.2 引產安全性評估各時間段血壓變化情況：干預前、臨產后、分娩后及產后3 d 的收縮壓和舒張壓的比較；兩組剖宮產率、產鉗助產率及不良并發癥及新生兒情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0 統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差表示，正態分布比較用t檢驗，非正態分布比較用秩和檢驗；計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料兩組孕婦年齡、孕周、體質量指數（BMI）、孕次、經產婦比例、引產前血壓比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料對比Tab.1 Comparison of two groups of general information ±s

表1 兩組一般資料對比Tab.1 Comparison of two groups of general information ±s

參數CCRB 組 欣普貝生組t/χ2值P 值年齡（歲）孕周（周）BMI（kg/m2）孕次（次）經產婦［例（%）］引產前血壓（mmHg）收縮壓舒張壓29.70±4.56 39.44±1.08 28.72±3.46 1.79±1.09 23（21.3）144.31±8.79 93.86±7.58 29.62±4.41 39.31±1.10 28.50±3.55 1.66±0.94 12（17.4）144.73±8.13 94.73±6.53 0.116 0.780 0.394 0.810 0.405-0.318-2.192 0.908 0.436 0.694 0.419 0.525 0.751 0.530

2.2 兩組宮頸成熟情況比較欣普貝生促宮頸成熟效果優于CCRB 組。欣普貝生組引產前宮頸成熟度低于CCRB 組（P＜0.05），但兩組引產后宮頸成熟度差異無統計學意義（P＞0.05），兩組促宮頸成熟的總有效率差異無統計學意義（P＞0.05），且欣普貝生組促宮頸成熟的顯效率明顯優于CCRB組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組宮頸成熟情況比較Tab.2 Comparison of cervical maturity between the two groups 例（%）

2.3 兩組分娩情況比較欣普貝生12 h 內引產效果優于CCRB，24 h 內分娩率低于CCRB。欣普貝生組干預至12 h 內陰道分娩率高于CCRB 組，但24 h 內分娩低于CCRB 組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組干預至臨產時間、第一產程、第二產程、總產程和產鉗助產、剖宮產率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組分娩情況比較Tab.3 Comparison of two-component delivery ±s

表3 兩組分娩情況比較Tab.3 Comparison of two-component delivery ±s

注：*采用Fisher 精確檢驗

干預至臨產時間（h）第一產程（h）第二產程（h）總產程（h）干預至陰道分娩［例（%）］12 h 內24 h 內產鉗助產剖宮產CCRB 組13.62±4.84 7.33±6.03 0.68±0.44 7.40±4.16 4（4.8）72（85.7）1（1.2）20（19.2）欣普貝生組12.56±4.02 7.03±5.22 0.80±0.57 7.87±5.57 15（30.6）36（73.5）0（0）15（23.4）t/χ2值1.967 0.285-1.188-0.509 22.900 5.017 0.482 P 值0.051 0.776 0.238 0.612＜0.001 0.025 0.500*0.487

2.4 兩組血壓波動情況比較欣普貝生臨產后較CCRB 易引起較大的血壓波動CCRB 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組分娩后及產后3 d血壓差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組血壓波動情況比較Tab.4 Comparison of blood pressure fluctuations between the two groups ±s

表4 兩組血壓波動情況比較Tab.4 Comparison of blood pressure fluctuations between the two groups ±s

產后波動最大值（mmHg） 分娩后血壓（mmHg） 產后3 d 血壓（mmHg）縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓組別CCRB 組欣普貝生組t 值P 值臨收146.31±11.92 156±14.49-2.986 0.003 94.87±9.93 99.98±11.55-3.509 0.001 143.58±9.35 145.33±7.48 0.224 0.268 94.37±7.99 96.92±9.71-1.556 0.123 123.75±11.61 74.93±8.64 1.535 0.127 74.93±8.64 72.96±8.17 1.293 0.198

2.5 兩組不良反應及母嬰結局情況兩組胎兒窘迫、羊水Ⅱ/Ⅲ°污染、急性絨毛膜羊膜炎、產后出血、急產、胎盤早剝、重度子癇前期、新生兒窒息、新生兒體重比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。欣普貝生組5 例出現宮縮過強或過頻，4 例取出后胎心可恢復正常，1例因胎兒窘迫行剖宮產術，新生兒Apgar 評分正常。CCRB 組未出現宮縮過強/過頻，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 不良并發癥及新生兒情況Tab.5 Adverse complications and neonatal conditions例（%）

3 討論

妊娠期高血壓疾病的治療目的是預防重度子癇前期和子癇的發生，降低母兒圍產期并發癥發生率和病死率，改善圍產結局［2］。妊娠期高血壓可能是遠期血管和代謝改變的開始階段，也可能子癇前期的早期癥狀［9］。及時終止妊娠是治療子癇前期-子癇的重要手段。對于藥物控制血壓良好的孕婦，臨床上也不建議40 周后繼續妊娠［2］。對于宮頸不成熟的妊娠期高血壓孕婦，選擇合適的引產方式，能夠降低剖宮產率和孕婦近遠期并發癥的發生率。

宮頸成熟度是引產能否成功的決定性因素［10］。研究顯示經產婦Bishop 評分＞7 分時引產成功率可達97.3%，評分＜3 分時引產失敗風險明顯增加，剖宮產率也隨之增加［11］。宮頸成熟受前列腺素控制，在分娩過程中，前列腺素通過許多不同的機制來刺激宮頸重塑和子宮收縮。CCRB 等機械性方法是通過促進局部釋放內源性前列腺素起作用。宮頸成熟最常用的藥理學方法是給予外源性前列腺素（地諾前列酮PEG2 或米索前列醇PEG1）［12-13］。由于催產素并不直接參與宮頸成熟過程，因此不被認為是促進宮頸成熟的有效藥物。本研究中，欣普貝生組（地諾前列酮）引產前宮頸成熟度（3.37 ± 0.61）低于CCRB 組（3.69 ± 0.79），可能是對于宮頸Bishop ＜4 分的孕婦，臨床醫師根據經驗性建議使用欣普貝生導致。但兩組引產后宮頸評分和總有效率差異無統計學意義，且欣普貝生促宮頸成熟的顯效率和12 h 內陰道分娩率明顯高于CCRB。因此不難推斷出，在對于宮頸成熟度較低的孕婦，采用欣普貝生能夠更快地達到引產目的。但是CCRB 組24 h 內陰道分娩率高于新普貝生組，與CROMI 等［14-15］研究相符。可能與欣普貝生的半衰期短、12 h 后殘存于陰道內的藥物濃度降低有關，從而導致宮縮減弱，而CCRB 組多配伍縮宮素，故12 h 后有效宮縮持續時間長。但國內大多數研究［4-6］均傾向于CCRB 更加有效，SCISCIONE等［16］研究提出CCRB 與其他引產方式如米索前列醇、欣普貝生效果相當，DURO 等［3，12-13，17］研究顯示欣普貝生較CCRB 更加有效。由于研究的樣本量較小造成了各種差異，但大多數研究對于兩組促宮頸成熟的總有效率是統一的，本研究后期需要進一步擴大樣本量的研究。

無論采取哪種方式引產，安全性是最重要的考量標準之一。本研究中，兩組干預前、分娩后及產后3 d 血壓差異無統計學意義，但欣普貝生在臨產后血壓波動最大值明顯高于CCRB 組，可能是由于殘留宮頸的外源性前列腺素以及機體自身產生的前列腺素的協同作用，導致強有力的宮縮刺激，從而導致血壓較高。CCRB 組1 例發展成重度子癇前，新普貝生組發生2 例，但兩組間的差異無統計學意義。本研究欣普貝生組5 例出現宮縮過強或過頻，1 例因胎兒窘迫行剖宮產術，新生兒Apgar評分正常。CCRB組未出現宮縮過強/過頻，兩組比較差異有統計學意義。但兩組產鉗助產、剖宮產率比較差異無統計學意義［15］。JOZWIAK 等［18］研究表明，與欣普貝生相比，CCRB 可以降低子宮快速收縮的風險，與國內研究大致相符［5-6］。MOZURKEWICH 等［19］的一項系統綜述提出，使用機械方法感染的比率增加。MACKEEN 等［20］研究未發現使用機械方法會導致絨毛膜羊膜炎或產時發熱的發生率增加。本研究CCRB 組兩例發生急性絨毛膜羊膜炎，欣普貝生組未出現，但兩組差異無統計學意義。目前國內關于兩者安全性的研究，多數認為CCRB 更加安全，因為欣普貝生會引起子宮過度刺激，導致胎心監護異常，引起孕婦的不安。但國內外研究均顯示欣普貝生除了能引起子宮過度刺激癥狀，余不良并發癥與CCRB相當［21］，但CCRB 普遍被認為與急性絨毛膜羊膜炎發生有關。兩種引產方式有利有弊，在臨床工作中需掌握適應證及禁忌證，減少醫源性的傷害，后期擴大樣本量的基礎上嚴格控制人為因素的影響，兩種引產方式的安全性比較會更有說服力。

綜上所述，CCRB 和欣普貝生在妊娠期高血壓孕婦中的引產均具有高效、安全性等特點，對于宮頸評分較低的孕婦，欣普貝生促宮頸成熟效果更佳，但在使用過程中可能會引起子宮過度刺激，需嚴密監測胎心，掌握取藥時機，避免不良并發癥的發生。