肺部超聲在急性呼吸窘迫綜合征患者肺復張治療中的應用

潘妮芳，孫路路，何健，溫順，汪易嵐，許春陽

蘇州大學附屬常熟醫(yī)院（常熟市第一人民醫(yī)院）重癥醫(yī)學科，江蘇常熟 215500

1992 年歐美急性呼吸窘迫綜合征ARDS 聯(lián)席會議召開前因研究者診斷標準不一，以至于統(tǒng)計的發(fā)病率存有異議。1994 年歐美ARDS 聯(lián)席會議公開發(fā)表新ARDS 診斷標準，自此掀起ARDS 發(fā)病率研究熱潮，國內學者報道發(fā)病率為17.94%，多急性發(fā)作且多集中于中青年民眾，易削弱民眾勞動能力，加重醫(yī)療負擔，影響社會正常運轉。臨床以肺保護通氣策略可以改善患者生存率，嚴格液體管理和俯臥位通氣對患者是有益的，在機械通氣無效的患者可以實施體外膜肺氧合[1]。臨床以機械通氣治療和非機械通氣治療為主，肺復張作為機械通氣治療重要技術，醫(yī)生經策劃，誘導產生短暫增加跨肺壓過程，以重新開放無通氣或通氣不足肺泡，改善氧合和呼吸系統(tǒng)，但在實際使用時常因肺泡充氣過度誘發(fā)肺損傷或因通氣不足導致肺泡塌陷，影響治療效果。最大氧合法作為肺復張治療關鍵環(huán)節(jié)，可精準判定肺復張終點，維持呼氣末正壓通氣，但因操作復雜，影響臨床推廣應用[2]。肺部超聲安全高效簡便易操作，將其用于肺復張治療中充分利用其特異性及靈敏性輔助確定肺復張終點和最佳呼吸末正壓，進而指導臨床醫(yī)療[3-5]。該文便利選取2015 年5 月—2020 年2 月該院急診和轉入該科接診的92 例ARDS 患者，旨在分析肺部超聲在急性呼吸窘迫綜合征患者肺復張治療中的應用價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院急診和轉入該科接診的92 例ARDS患者，采用隨機數(shù)表法將其分為兩組，肺部超聲組（n=48）和肺部氧合組（n=44）。肺部超聲組男35 例，女13例；年齡45～85 歲，平 均（65.88±6.17）歲；體質指數(shù)（BMI）(23.67±2.06)kg/m2；急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）評分(30.79±6.37)分。肺部氧合組男30 例，女14 例；年齡44～86 歲，平均（67.05±6.12）歲；BMI(23.40±1.72)kg/m2；APACHEⅡ評分(31.82±6.54)分。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。該研究經過該院倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡>18 歲，且滿足以下條件；符合2012 年ARDS 柏林診斷標準[6]的患者，見表1；臨床資料完整，方便追蹤隨訪；簽署知情同意書。

表1 ARDS 診斷標準

排除標準：血流動力學不穩(wěn)定且需要大劑量血管活性藥物維持者；肺大皰、氣胸或者嚴重氣壓傷者；嚴重顱腦損傷者；近期采用其他方法治療者；精神異常、無法正常交流及中途退出者。

1.3 方法

兩組患者入科后就診均給予機械通氣治療，建立人工氣道（氣管內插管或行氣管切開置管），設定通氣參數(shù)：模式為容量控制模式，VT 6～8 mL/kg、RR16～26 次/min、流量觸發(fā)敏感度2～5 L/min、PEEP 5～10 cmH2O，設定上下報警線，適時調溫并于濕化器內加蒸餾水，吸氧濃度為1.0，維持15 min 后進行血氣分析，之后進行肺復張治療。同時控制鎮(zhèn)靜深度為RASS 評分-4，鎮(zhèn)痛CPOT評分0 分，必要時給予肌松劑。充分吸出氣道內及口鼻腔分泌物，維持氣囊壓力40～45 cmH2O，維持適當?shù)难苋萘繝顟B(tài)。兩組均采用呼氣末正壓通氣（PEEP）遞增法。調節(jié)氣道壓上限為35～40 cmH2O，PEEP 每30 s 遞增5 cmH2O，吸氣壓隨之上升5 cmH2O。肺部氧合組以最佳氧合法為導向，視患者病情及耐受度調整PEEP，直至PaO2+PaCO2≥400 mmHg 為復張終點。肺部超聲組肺復張期間采用肺部超聲法。并擇彩色多普勒超聲診斷儀，并選用腹部凸陣探頭，頻率設為2.5～4.5 MHz，調整PEEP，每次增加2 cmH2O，維持5 min 后做超聲檢查，以連續(xù)兩次氣化評分相同點定為復張終點。肺復張后最佳PEEP 的選擇采用PEEP 遞減法，每隔5 min 將PEEP 降低2 cmH2O 以選擇最佳PEEP。兩組患者分別在肺復張前后行肺部超聲評估。患者取平臥位，分別在雙側腋中線第2 肋間及腋前線、腋后線同一水平位置（分別標記為1、2、3 區(qū)）和第5 肋間及腋前線、腋后線同一水平位置（分別標記為3、4、5 區(qū)）行超聲檢查。同時根據(jù)超聲影像進行肺部超聲評分(LUS)[7]：正常通氣區(qū)(標記為A 征象) 影像為肺滑動征伴A 線或少于2 個單獨的B 線為0 分；中度肺通氣減少區(qū)(標記為B7 征象)影像為表現(xiàn)為多條間隔清晰≤7 mm 的B7 線為1 分；重度肺通氣減少區(qū)(標記為B3 征象)密集融合間隔≤3 mm 的B3 線為2 分；肺實變區(qū)變(標記為C/P 征象)影像可見組織影像伴典型的支氣管充氣征、出現(xiàn)類似肝樣組織結構和(或) 合并胸腔積液為3 分。雙肺12 個區(qū)評分累加即為當次LUS。兩組患者所有診療及檢查工作均由同一醫(yī)療團隊2 名工作人員協(xié)同完成，動脈血氣檢查結果均一式兩份，以保證研究的科學性及嚴謹性。

1.4 觀察指標

比較兩組患者治療前后，心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、中心靜脈壓（CVP）、住院時間及惡性事件發(fā)生情況（血壓下降、惡性心律失常、氣壓傷）。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達方式為（），采用t 檢驗,計數(shù)資料的表達方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標、臨床指標及住院時間比較

兩組患者肺復張后的HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2、LUS 等血流動力學指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。肺部超聲組肺復張后的ΔCVP、ΔMAP、Δ氧合指數(shù)絕對值水平優(yōu)于肺部氧合組，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），肺部超聲組肺復張后的住院時間、ΔLUS絕對值水平顯著優(yōu)于肺部氧合組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者血流動力學指標比較（）

表2 兩組患者血流動力學指標比較（）

表3 兩組患者臨床指標及住院時間比較（）

表3 兩組患者臨床指標及住院時間比較（）

2.2 兩組患者惡性事件發(fā)生率比較

肺部超聲組惡性事件發(fā)生率顯著低于肺部氧合組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者惡性事件發(fā)生率比較

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征是因肺內原因或肺外原因誘發(fā)的以頑固性低氧血癥為典型癥狀的臨床綜合征，以肺炎、肺挫傷、嚴重多發(fā)傷、全身感染為常見病因，患者多見呼吸急促、呼吸窘迫、口唇發(fā)紺等臨床表現(xiàn)，因病死率及病殘率極高備受醫(yī)患關注。流行病學研究表明，膿毒血癥和多發(fā)性創(chuàng)傷均為ARDS 常見病因，約有50%的患者因具備易感因素于24 h 內發(fā)病，約有85%的患者于72 h 發(fā)展為ARDS，多數(shù)患者因并發(fā)多器官功能衰竭，增加病死風險，機械通氣旨在建立人工氣道，借助呼吸機糾正缺氧、改善通氣、清除氣道分泌物，以維持氣道通暢，改善呼吸道及肺功能，控制及改善呼吸功能衰竭問題，解除呼吸窘迫癥狀。機械通氣策略以肺保護通氣、肺開放、機械通氣輔助治療為主，其中以肺開放策略較為常用，醫(yī)生綜合運用肺復張、最佳PEEP 應用及機械通氣等技術為患者醫(yī)治急性呼吸窘迫綜合征，但臨床醫(yī)療時常因最佳呼氣末正壓把控不當影響療效。最大氧合法作為PEEP 遞增法肺復張治療的關鍵措施，醫(yī)生常因該療法過于繁瑣且特異性差，無法精準判斷肺復張終點，致使其在臨床醫(yī)療指導中存有漏洞。

在肺外源性ARDS 患者，在不同時段選用雙水平正壓通氣+壓力支持通氣(BILEVEL+PSV)模式改良嘆氣法及壓力控制法進行肺復張，在復張后即刻對HR、MAP、CVP 均有影響。肺部超聲對肺滲出性病變及合并病變的定性影像學評價與胸部CT 有較強的一致性，有助于ARDS 的診斷[8-9]；且肺部超聲借助超聲波指導開展肺復張醫(yī)療，充分發(fā)揮其方向性好、穿透力強、安全、無創(chuàng)、高效等優(yōu)勢簡化醫(yī)療操作，準確評估肺復張及PEEP 滴定過程中肺通氣變化情況，較之最大氧合法未見肺部損傷問題，安全可靠。該研究結果顯示，兩組患者肺復張后的HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2、LUS 等血流動力學指標相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。肺部超聲組肺復張后的ΔCVP、ΔMAP、Δ 氧合指數(shù)絕對值水平優(yōu)于肺部氧合組，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；肺部超聲組肺復張后的住院時間、ΔLUS 絕對值水平分別為（16.67±3.74）d、（-2.19±1.91）分，顯著優(yōu)于肺部氧合組（P＜0.05）。肺部超聲組惡性事件發(fā)生率為4.17%顯著低于肺部氧合組（P＜0.05）。此結果與賀慧為等[10]的研究結果是一致的，其研究結果是氧合組和超聲組肺復張末的CVP（1.18±2.5）mmHg、（11.4±2.2）mmHg，MAP（98.6±6.0）mmHg、（96.1±4.6）mmHg 等血流動力學指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.519，2.829，P>0.05）；兩組患者均未發(fā)生嚴重的不良事件，有4 例患者在進行肺復張過程中發(fā)生嗆咳反應，其中最大氧合法組1 例，肺部超聲法組3 例。急性呼吸窘迫綜合征患者實施肺復張治療時應用肺部超聲可獲取與最大氧合法相同療效，但能減少惡性事件，縮短住院時間，改善氧合更具推廣前景。多數(shù)學者與研究中證實肺部超聲用于急性呼吸窘迫綜合征安全可靠，且能改善血壓及心臟前負荷，安全可行[11-12]。但該研究仍存在樣本量不足，觀察時間不夠長等缺點，需要進一步探討。

綜上所述，肺部超聲用于急性呼吸窘迫綜合征患者肺復張治療中效果顯著，值得推廣應用。