西藏地區藏族結腸癌患者病理及臨床特征分析

楊萬朋，金璿，德慶旺姆，喬蓓，趙玉蘭

1.西藏自治區人民醫院腫瘤科，西藏拉薩 850000；2.北京大學第一醫院腫瘤化療科，北京 100034

近年，結直腸癌的發病率逐年上升，2015 年我國結直腸癌發病率和病死率均位于所有惡性腫瘤的第5 位[1]。我國城鄉人群結直腸癌發病率均呈上升趨勢[2-3]。根據流行病學研究顯示，年齡、教育程度、攝人肉類、腸息肉及遺傳易感性與結直腸癌發病相關[4-6]。隨著西藏高原地區經濟發展以及生活方式的改變，惡性腫瘤的發病特點也在悄然發生改變，據文獻報道[7]，西藏地區結直腸癌發病率和病死率均居西藏惡性腫瘤的第5 位。分析高原世居藏族結腸癌的發病特點、診療現狀，對藏區結腸癌的臨床診治工作有重大意義。該研究回顧性分析2016 年1 月—2019 年12 月西藏自治區人民醫院收治61 例高原世居藏族結腸癌患者的病歷資料，為西藏自治區結腸癌的規范化診療的改進提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇西藏自治區人民醫院住院治療、出院診斷包括結腸惡性腫瘤的72 例患者進行回顧性分析。排除11 例患者，包括6 例未獲得組織病理學診斷，2 例病理提示為管狀腺瘤，3 例病理為其他惡性腫瘤轉移。共61 例病理確診為結腸癌的高原地區藏族患者納入該研究。

1.2 方法

對上述61 例患者的臨床資料進行總結，分析高原地區藏族結腸癌患者的發病年齡及性別分布情況、吸煙史、美國東部腫瘤協作組體力狀態（eastern cooperative oncology group performance status，ECOG PS）評分、診斷結腸癌前的體質指數（body mass index，BMI）、臨床表現、病灶部位、組織學類型、分化程度、臨床分期、分子生物學指標檢測以及治療等情況。

該研究方案經西藏自治區人民醫院倫理委員會批準（倫理批號ME-TBHP-20-KJ-003）。患者對該次研究知曉并簽署《知情同意書》。

1.3 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料表達方式為（），計數資料的表達方式為頻數和率(%)。

2 結果

2.1 61 例患者一般臨床特征

61 例結腸癌患者均為藏族，其中男性38 例，女性23 例，年齡20～78 歲，平均年齡（55.4±13.9）歲，中位年齡56 歲，男性患者平均（54.1±13.1）歲，女性患者平均（57.7±15.3）歲，82% 患者發病年齡＞40 歲，見表1。

表1 61 例西藏藏族結腸癌患者年齡及性別分布情況

根據職業分為有固定收入者18 例（29.5%），無固定收入者（主要為農民或牧民）39 例（64.0%），其余4 例（6.5%）為僧侶。17 例（27.9%）有吸煙史。49 例患者的中位BMI 為20.7 kg/m2，12 例數據缺失，1 例肥胖（BMI≥28 kg/m2）患者。22 例（36.1%）患者診斷時ECOG PS評分為2～3 分，其余39 例患者ECOG PS 評分為0～1分。所有患者僅1 例有大腸癌家族史。28 例（45.9%）患者原發灶位于左半結腸，30 例（49.2%）原發灶位于右半結腸，3 例（4.9%）原發灶位置不能確定，見表2。

表2 61 例西藏藏族結腸癌患者的臨床病理特征[n（%）]

2.2 61 例患者臨床癥狀

最常見臨床癥狀為腹痛（77.0%，47/61），其他癥狀包括：大便帶血（18.0%，11/61），大便習慣改變（11.5%，7/61），納差以及陰道出血各1 例。該組共15 例（24.6%）患者合并腫瘤急性并發癥，12 例腸梗阻，2 例穿孔以及1 例消化道大出血。從出現癥狀到就診的中位時間為10 個月（1～33 個月），平均（23.8±6.8）月。

2.3 61 例患者初診分期、病理診斷及分子生物學指標

59 例（96.7%）患者接受腹盆腔增強CT 檢查，2 例拒絕檢查。56 例（91.8%）接受胸部CT 檢查，3 例（4.9%）接受肝臟增強磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。13 例合并肝臟轉移的患者，僅2 例接受肝臟MRI 檢查。

根據美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）/國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control，UICC）結直腸癌TNM 分期系統（第8 版）分期法，該組Ⅰ期3 例（4.9%），Ⅱ期18 例（29.5%），Ⅲ期6 例（9.8%），Ⅳ期25 例（41.0%），9 例（14.8%）患者分期不明。在初診為Ⅳ期的25 例患者中，10 例（40%）合并肝轉移，6 例（24%）合并肺轉移，5 例（20%）合并腹膜轉移，4 例（16%）合并卵巢轉移，16 例（64%）合并腹腔和（或）腹膜后淋巴結轉移，2 例（8%）合并淺表淋巴結轉移，2 例（8%）合并骨轉移。全組未見腦轉移患者。

61 例患者中，58 例（95.1%）為腺癌，3 例（4.9%）為粘液腺癌。在腺癌患者中，高分化腺癌4 例，中分化腺癌16 例，低分化腺癌14 例，其余24 例分化程度不詳。分子生物學標志物檢測方面，12 例（19.7%）患者接受錯配修復蛋白檢測，其中，5 例患者錯配修復蛋白表達缺失；21 例（34.4%）接受人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，Her-2）檢 測，1 例Her-2（+++），其余20 例為Her-2（-～+）；僅3 例（4.9%）接受RAS、BRAF 基因檢測。

2.4 治療情況及隨訪

61 例患者中，51 例（83.6%）接受手術治療，其中27例為根治手術（22 例在西藏地區完成），18 例為姑息手術，6 例手術情況不明。根據美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦，27 例根治術患者中的20 例應行術后輔助化療，實際有24 例接受術后輔助化療，其中16 例完成足療程術后輔助化療。全組25 例Ⅳ期結腸癌及7 例根治術后出現遠處轉移的患者中，18 例（56.3%）接受一線治療，6例（18.8%）接受兩線治療，1 例（3.1%）接受三線治療；4例患者接受靶向藥物，其中3 例接受貝伐珠單抗治療，1 例接受西妥昔單抗治療。該組患者中3 例患者通過多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）制定治療方案。

3 討論

結腸癌并非西藏地區的高發惡性腫瘤，但是根據西藏自治區人民醫院住院病歷資料數據庫統計發現，2016 年1 月—2018 年12 月收治的結直腸癌患者例數為105 例，遠高于此前3 年收治的結直腸癌患者例數（63 例）。結直腸癌患者的絕對數量有了明顯增加，可能與西藏地區經濟發展、飲食結構變化有關。該研究回顧性分析了該院住院治療的高原地區藏族結腸癌患者61例，患者以男性居多，男女比例為1.65∶1，略高于國內文獻報道的我國非藏族人群的男女比例（1.37∶1）[8-9]。該組患者中高達24.6%患者就診時已出現腸梗阻、穿孔及出血等腫瘤急性并發癥，從出現癥狀到就診的中位時間為10 個月。急性并發癥發生率明顯高于該院直腸癌急性并發癥發生率，提示結腸癌相對起病隱匿，腫瘤相關癥狀出現更晚。同時也提示在西藏地區亟待加大科普宣傳力度，普及基本健康知識。眾所周知，不同原發灶部位的結腸癌的發病機制、臨床病理特征以及分子生物學特征不同，對于晚期疾病，其預后也有很大差異[10]。該研究中28 例患者原發灶位于左半結腸，30 例位于右半結腸，結合同期該院直腸癌病例數[7]，原發灶位于右半結腸的患者比例為24.6%，與歐美研究相似[11-12]。另外，根據王秋明等[12]在2019 年對客家地區2 258 例結直腸癌患者的研究中發現，其發病中位年齡為65 歲（14～96 歲均存在病例）；TNM 分期以Ⅲ/Ⅳ期較多，占比50.9%；病理類型為分化腺癌為主；結論指出，結直腸癌在不同性別、不同發病部位、不同年齡階段的病理特點均存在顯著差異。王宏鑫等[13]研究指出，對286 例結腸癌患者進行分析，結直腸癌3 年生存率為82.5 歲，確診時其癌胚抗原水平較高，分期多以Ⅲ/Ⅳ期為主，疾病若能早發現、早治療患者預后通常較好。目前，有關癌癥疾病的研究均認為，癌癥的發病與遺傳、飲食、自然環境等因素有關[14]。藏族人群飲食多以高蛋白，高油為主，近年來西藏地區經濟發展速度較快，居民飲食結構也發生較大變化；從內陸結直腸癌等研究指出，結直腸癌的發病與各種基因蛋白有關[15-16]，但目前有關西藏地區結直腸癌的發病原因研究較少，因此還需進一步分析研究，分析西藏地區結直腸癌患者的發病其相關基因蛋白的相關性，為該地區患者結直腸癌疾病的治療開展提供幫助。

腫瘤分期是結腸癌的重要臨床病理特征，準確的分期是確定最佳治療方案的基礎。該研究提示區內結直腸癌患者基本能夠完成通常的分期檢查，如腹盆腔增強CT 及胸部CT。但是在過去十余年中，轉移性結直腸癌的治療理念發生了翻天覆地的變化，尤其是結直腸癌肝轉移。盡管現有證據表明結直腸癌肝轉移的最佳影像診斷方法是CT 和MRI，但是，對于直徑＜10 mm的病灶MRI 比CT 檢查更加敏感，特別是使用特殊對比劑的肝膽增強MRI 具有更高的病灶探查精度[13-15]。該研究中13 例合并肝臟轉移的患者，僅2 例接受肝臟磁共振檢查，并且該院尚無肝特異對比劑磁共振檢查，說明肝臟磁共振檢查在肝惡性腫瘤的診治過程中的應用意識有待于進一步提高[16-17]。

在治療上，該研究發現既往27 例根治術患者中的20 例應行術后輔助化療，但實際有24 例接受術后輔助化療，根據分期分析發現，所有Ⅱ、Ⅲ期患者均給予了術后輔助化療，存在過度治療。近年來惡性腫瘤治療理念的重大改變主要包括分子生物標志物對治療的指導以及MDT 診療的開展[18]。分子生物學標志物的應用在惡性腫瘤的治療中發揮越來越重要的作用，錯配修復蛋白及Her-2 免疫組化檢測，RAS 和BRAF 基因檢測是結直腸癌的常規檢測指標[19]。盡管該研究中只有約30% 的患者接受錯配修復蛋白和Her-2 的免疫組化檢測，3 例患者接受基因檢測。但隨著“組團式”醫療援藏工作的開展，目前在該院，上述免疫組化檢測已成為所有結直腸癌患者病理常規檢測，所有晚期患者均建議進行基因檢測。在MDT 診療方面，該院于2016 年成立MDT，逐漸推進MDT 工作。通過該科醫生的共同努力，在院內積極推進MDT 診療理念的同時，已于2019 年下半年確定固定時間的院內MDT 診療活動。該組患者已有3 人通過MDT 確定治療方案，其中1 例伴有消化道及泌尿系梗阻的患者通過MDT 討論，在泌尿外科、普通外科及腫瘤內科的共同努力下解除梗阻，獲得再次抗腫瘤治療的機會，在提高生活質量的基礎上延長生存期。

綜上所述，西藏地區高原世居藏族結腸癌發病與非藏族地區結腸癌發病既有相同，又有自身的特點，因為缺乏系統研究，診治工作落后于經濟發達地區。隨著治療理念的不斷提高，在腫瘤分期、分子生物學標志物檢測以及MDT 診療模式建立等方面都有了長足進步。但由于藥物可及性以及標本運輸等問題，使西藏地區結腸癌的診療與經濟發達地區存在較大差距，需要各級政府更多關注，以促進該區在惡性腫瘤診治水平進一步提高，使西藏地區惡性腫瘤患者能夠得到最佳治療。