從絡病學角度探討2型糖尿病并發腦梗死的病機演變

彭珣 李定祥 李鈺佳 鄧奕輝

〔摘要〕 絡病學具有重要的理論價值和臨床價值。從絡病學角度分析2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus， T2DM）并發腦梗死的病機演變，其病變是從局部到整體，再從整體到局部的演變過程。絡脈氣血功能異常、腦絡瘀阻梗塞是T2DM并發腦梗死發生、加重的根本原因，臨證時以治療T2DM及絡脈受損為基礎，以通腦絡為治療重點，在辨別不同證候的基礎上選用通腦絡之藥，如辛味通絡藥、蟲類通絡藥、榮養絡脈藥等，對T2DM并發腦梗死的防治可以起到良好的效果。

〔關鍵詞〕 絡病學說;2型糖尿病;腦梗死;病機演變;腦絡

〔中圖分類號〕R255.4;R587.1? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.08.017

Discussion on Evolution of Pathogenesis of Type 2 Diabetes Mellitus Complicated with

Cerebral Infarction From Perspective of Science of Collateral Disease

PENG Xun， LI Dingxiang， LI Yujia， DENG Yihui*

（Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 The science of collateral disease has important theoretical and clinical value. Analyzing the evolution of the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus complicated with cerebral infarction from the perspective of the science of collateral disease is an evolution process from part to whole， and then from whole to local. The root cause of the occurrence and aggravation of diabetes mellitus complicated with cerebral infarction is the abnormal function of Qi and blood in collaterals and the stasis blocking of cerebral collateral. The clinical diagnosis is based on the treatment of diabetes and collaterals damage， and focus on dredging brain and collaterals. On the basis of distinguishing different syndromes， the drugs to dredge collaterals， such as pungent medicine for dredging collaterals， insect drugs for dredging collaterals and medicine for nutrienting collaterals， etc. should be chose， which can play a good effect on the prevention and treatment of type 2 diabetes complicated with cerebral infarction.

〔Keywords〕 collateral disease theory; type 2 diabetes mellitus; cerebral infarction; the evolution of pathogenesis; brain collaterals

中國成年人糖尿病的患病率約為10.9%[1]，其中以2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus， T2DM）為主[2]。T2DM是腦梗死發生的主要危險因素之一，T2DM患者并發腦梗死的風險是非T2DM患者的1.5～3倍，而腦梗死患者的T2DM患病率為10%～20%[3]，T2DM并發腦梗死長期嚴重影響患者的日常生活質量，給家庭和社會帶來沉重的負擔。T2DM在中醫學中屬于“消渴”范疇，腦梗死屬于“中風”范疇，而中醫學對T2DM并發腦梗死未有明確的記載，其臨床表現和病機散見于歷代醫籍中。絡病學說為中醫理論體系的獨特組成部分，是研究絡病發生發展及診治規律的應用理論。本文從絡病學角度探討T2DM并發腦梗死的病機演變，以期為T2DM并發腦梗死的診斷與治療提供新的思路，也進一步豐富和發展絡病學說。

1 絡病學說概述

《黃帝內經》首次提出絡脈概念，奠定了絡病理論基礎，在《傷寒論》的記載中，許多內傷雜病，如虛勞、血痹等的治療和用藥都體現從絡論治，奠定了絡病的臨床基礎[4]，葉桂在前人的基礎上，進一步發展了絡病學說，他在《臨證指南醫案·癥瘕》中有言：“醫不知絡脈治法， 所謂愈究愈窮矣”[5]。中醫學術史詳經略絡，需要后人進一步研究和完善。因此，從20世紀80年代起現代絡病學逐漸變成一項非常重要的研究課題[6]。

絡脈是由經脈支橫別出的分支，喻嘉言在《醫門法律·絡脈論》記載：“十二經生十二絡，十二絡生一百八十系絡，系絡生一百八十纏絡，纏絡生三萬四千孫絡。自內而生出者，愈多則愈小。”[7]絡脈被逐級分為別絡、系絡、纏絡、孫絡。《難經·二十三難》曰：“經脈者，行血氣，通陰陽，以榮于身者也……別絡十五，皆因其原，如環無端，轉相灌溉。”正是由于無數的絡脈組成網狀生命系統，氣血才能被輸送至周身，循環往復地流轉，補充經脈主干所達不到之處，復雜的生命活動才能得以完成。絡脈兼有氣的功能性和血的物質性，是功能與物質的有機結合體。絡氣的防御衛護、溫煦充養、調節控制等作用與現代醫學中的神經內分泌免疫調節系統的功能相類似，絡脈容納血液，與現代醫學的中小血管、微血管的結構和功能相類似，中醫學所講的絡脈包涵現代醫學的血管和神經的概念[8]。

絡病學說將絡脈分為陽絡和陰絡，陽絡、陰絡有位置分布區別，但性質無區別。陰絡隨其分布區域不同又被稱為肺絡、心絡、脾絡、胃絡、腎絡、腦絡等[8]。《靈樞·百病始生》云：“卒然多食飲，則腸滿，起居不節，用力過度，則絡脈傷。”《臨證指南醫案·溫熱》曰：“吸入溫邪，鼻通肺絡，逆傳心胞絡中，震動君主。”這反映了由機體內生的或者是外來病邪都可以直接對絡脈產生影響。從絡脈的結構位置和功能特點及相關古籍記載，病邪入絡方式可以是新病不待傳變直接中絡，且病邪直接中絡可以是中陽絡或者陰絡，也可以是新病日久不愈，繼而由某處絡脈經網狀分支系統傳變至周身或者到另一處絡脈[9]。

2 從絡病學角度認識T2DM

消渴是中醫學在古代醫學發展過程中提出的病證名，根據文獻記載，如今的T2DM與中醫學消渴病基本可以對應。但由于社會和環境發展變化，現代的T2DM還有其自身特點和發展規律。由于現代人生活方式、飲食習慣較古人不同，缺乏運動、體型偏胖的人較多，大多數T2DM患者未表現典型的“三多一少”癥狀，體型偏胖者越來越多。研究[10-11]顯示超重者更易患T2DM，且許多患者隨其病程延長和年齡增長呈現出易并發多種血管并發癥的特點，如易并發周圍神經病變、腦血管病、壞疽、腎病、眼病等。絡脈承載著全身氣血的循環流轉，絡脈的功能包涵了現代醫學的微循環功能，血管病變表示絡脈有損傷，絡脈是T2DM能使機體上下內外產生多種血管并發癥的共同生理基礎[12]。因此，有學者在消渴病的基礎上進一步提出“糖絡病”的概念，認為T2DM不僅指血糖升高，還有由血糖升高導致的絡脈損傷[13]。

現代醫學研究[14]發現，若長期處于高血糖狀態，患者血液成分會異常且血液黏度升高，非酶糖基化反應還會產生大量晚期糖基化終末產物，這些因素都會對全身的血管造成損害。因此，T2DM日久易并發血管病變，繼而會出現其他相關組織器官的功能性和器質性病變，從現代醫學角度來看T2DM與絡病有較多契合之處。

許多學者基于絡病學進行T2DM血管并發癥的理論研究與臨床運用，取得良好收效。例如，有對T2DM腎病絡病機制的研究，從絡論治T2DM心臟病，基于絡病理論指導和思考消渴痹癥辨證施護，從絡論治T2DM性黃斑水腫，運用絡病理論治療T2DM下肢血管病變的臨床研究等[15-19]。這些研究和運用也說明T2DM出現血管并發癥與絡脈病變之間有非常密切的關聯。

3 從絡病學看T2DM并發腦梗死的病機演變

3.1? 從中焦之絡到全身之絡——從局部到整體

《醫學衷中參西錄·滋膵飲》載：“消渴一證，古有上中下之分，謂其證皆起于中焦而極于上下。”《素問·奇病論》曰：“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也。肥者，令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”可見消渴初期絡脈生理功能出現異常起于中焦，脾癉是消渴早期階段，肥甘滋膩之品易阻礙氣血運行，絡脈是氣血通行之樞紐要道。因此，會導致脾胃之絡病，飲食不當可導致氣機失常，還可蘊生多種病邪，侵襲絡虛之處而表現出一系列癥狀，如脘腹脹滿、倦怠乏力等。T2DM初期主要受內生之邪的影響，導致中滿內熱，影響中焦脾胃之絡，使絡脈生理功能失常。解剖位置與脾貼近的胰腺對血糖調控具有重要作用。從中醫學臟腑生理功能角度來看脾功能包含了胰腺的功能，因此，中醫學的脾與現代醫學的胰腺在對T2DM的作用上具有一致性。胰腺微血管病變是T2DM早期的病理改變，相當于脾之絡脈病變[20-21]，因此，結合現代醫學角度分析也能看出T2DM早期是病邪直接影響中焦臟腑之絡。絡脈是氣血津液輸布環流的通道，絡脈通暢、絡道無阻才能使四肢百骸得以滲灌濡養。若是T2DM初期病情控制不佳，會循絡脈網狀分支系統傳變至全身各處，累及各臟腑或組織官竅等，機體整體的氣血陰陽平衡狀態、正常生理功能的發揮亦為所累。

3.2? 從全身之絡傳變至腦絡——從整體到局部

T2DM初期若沒有得到及時合適的治療，機體陰虛內熱、燥熱傷津耗氣之勢進一步發展，導致周身絡脈氣血運行失常，易出現絡脈瘀滯及其他相關病證，隨阻滯的絡脈所在的部位不同，而出現不同的證候。腦居人身之高巔，為元神之所居，《靈樞·邪氣藏府病形》曰：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”。經絡之氣血皆匯集于腦，由T2DM初期發展到T2DM并發腦梗死，病程階段一般較長，是T2DM日久由中焦之絡影響周身之絡，繼而傳變至腦絡所致，與腦梗死發生相關的絡脈位置較深，屬于陰絡，病久入陰絡表示疾病進入了更為嚴重的程度。

4 從絡病學看T2DM并發腦梗死的病機

4.1? 絡氣失常——T2DM并發腦梗死的始動病機

絡脈由經脈分支而出，承載著經脈運行的氣血，經氣進入絡中則為絡氣，屬于全身之氣的一部分，分布于不同臟腑官竅的絡氣也隨其區域位置而體現所屬臟腑官竅的生理功能。《素問·八正神明論》曰：“血氣者，人之神。”機體的精氣血津液可化生和涵養神。反之，神又能馭氣，腦為元神之府，神全則氣行，神能統領和調控氣血津液在機體的正常代謝，神、氣二者關聯密切、相互影響。絡氣失常是腦功能異常的始動病機，T2DM初期階段導致的機體絡脈異常，引發腦絡出現異常是由影響腦絡氣機開始的。腦絡病變是由氣到血，由功能異常到器質性損傷的過程，腦絡之氣的穩定對腦的穩定有著重要的作用。《難經·八難》曰：“氣者，人之根本也。”腦絡之氣正常運行則生機盎然，思維、運動、感覺靈敏。若是腦絡之氣的穩態出現異常，腦生理功能也會受影響，思維、運動、感覺等身體機能都會出現紊亂，還會出現多種對腦絡不利的致病因素，易導致痰飲滯絡、瘀血阻絡等，從而對腦絡造成進一步損害，絡氣失常還能導致腦絡的舒張、收縮功能異常，對腦絡的穩定不利[22-23]。

4.2? 腦絡瘀阻——T2DM并發腦梗死的中間過程

許多致病因素皆能導致腦絡瘀阻，腦絡瘀阻是腦絡病變重要的中間過程。腦絡瘀阻由多種因素造成的腦絡氣機升降出入失常所引發，或為氣逆，或為氣滯，導致氣血在腦絡的供應失調，如氣逆則會使氣血并逆沖上，發為薄厥、昏迷，若是氣滯則會導致血瘀、津停。瘀血、痰飲皆能阻于腦絡，使腦絡更為狹窄，則氣血流通不暢，腦絡的氣血供應不足，形成腦絡缺血性梗阻。此外，腦絡位于頭竅，精細且交錯，腦絡必須源源不斷地灌滲氣血以充養腦髓，營養腦神，維持腦的生理功能。腦絡還是腦部營養物質和代謝廢物進出交換的通道，功能負擔較大，只有腦絡中的氣血充足、腦絡時刻保持暢通才能為腦正常發揮生理功能提供物質基礎和動力[24]。基于腦絡的結構和功能特點，腦絡瘀阻常常容易進一步發展為腦絡瘀塞。造成腦絡氣血阻斷不通，則腦髓失充、腦神失養，同時還會造成津血互化障礙，患者出現腦部水腫、意識模糊、語言障礙、記憶及思維混亂、情志失常等癥狀、體征。

4.3? 毒損腦絡——T2DM并發腦梗死的病機關鍵

氣滯、痰凝、血瘀等變化在腦絡會相互影響，疾病過程中產生痰飲、瘀血等均可阻礙腦之通暢，一旦不通，瘀血、痰飲等因機體正氣漸衰及隨著時間的推移極易相互結聚，正如《臨證指南醫案·疝》曰：“邪與氣血兩凝，結聚絡脈，藥難入絡耳。”位于腦絡的病理產物積累日久，加之機體正氣虧虛，難以代謝，無力化解，最終會久積蘊毒，使腦之絡脈及相關組織器官出現器質性病變，造成該器官或組織系統永久性損害。

4.4? 腦絡失榮——T2DM并發腦梗死的基本環節

運行、滲灌氣血是腦絡最基本的功能，腦絡氣血充沛一方面發揮對絡脈本身的充養作用，另一方面能滲灌氣血充養腦髓，腦髓充則神全，腦髓滿則腦之機能正常。若是腦絡氣血失常，則氣血的一切生理作用皆會受到影響，包括其對腦絡本身和腦髓的充養[25]。腦絡失榮其實是在腦絡異常過程中都會存在的證候，不過有程度的不同。腦絡出現異常的早期，氣血較為充足，低程度短時間的變化和供養不及時，腦絡生理功能尚能基本維持。隨著疾病日久，氣血陰陽虧損逐漸嚴重，絡脈失充、腦髓失養，最終腦會出現嚴重虛損，導致腦部能量供應缺失，難以恢復，亦會出現多種腦神經功能障礙相關的癥狀，如肢體癱瘓、痿廢無力、頭暈耳鳴、思維遲鈍、記憶力減退等。

5 基于絡病學的T2DM并發腦梗死治療原則和用藥

絡病治療以“通絡”為主要治療原則，T2DM并發腦梗死的治療當以治療T2DM及受損絡脈為基礎，以通腦絡為重點。T2DM早期，脾癉階段先適當使用苦寒之藥消中滿、清內熱;若T2DM進一步發展影響全身絡脈，由于燥熱陰虛血瘀發展變化出多種病證，虛實夾雜，治當攻補兼施，則注意補虛與活血通絡之藥并用;損及腦絡時，治療T2DM時還需注重通腦絡，通腦絡不僅有助于腦絡氣血正常運行，實現氣血正常滲灌，濡養、溫煦腦部，還可以輔助化解腦絡病理產物痰、瘀、毒邪等。根據辨證的結果，在論治時除了使用針對不同證候的方劑外，還可以分別選用不同的治療腦絡病特色藥，主要有辛味通絡藥、蟲類通絡藥、榮養絡脈藥等。

5.1? 辛味通絡藥

腦絡氣機郁滯是腦絡早期出現異常的重要病機，辛味藥辛香能散、行氣通絡。腦絡迂回曲折，一般行氣活血之藥不能入絡中隱曲之處時，可以使用辛香藥，不僅可以通絡，還可以引其他藥物到達絡中發揮藥效，從而透發腦絡中郁滯之氣。如《本草正義·卷之五·細辛》記載：“細辛味辛氣溫……而芳香最烈，其氣直升，故善開結氣，宣泄郁滯，而能上達巔頂……無微不至，內之宣絡脈而疏通百節。”[26]此外，還有乳香、麝香、降香、冰片等辛香通絡之藥。

5.2? 蟲類通絡藥

痰飲、瘀血、毒邪等既是病理產物又是致病因素，單純使用辛香草木藥很難從腦絡中祛除這些病邪。蟲類通絡藥性善走竄，搜絡剔邪，是中醫治療絡病功能獨特的一類藥物。痰飲、瘀血等膠結瘀滯日久，滯于腦絡中，使用蟲類藥攻逐比一般草木藥更能奏效。常用的蟲類通絡藥有水蛭、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣等。

5.3? 榮養絡脈藥

絡脈是氣血流通匯聚之處，腦絡運行的氣血更是時刻充養著腦髓，若是腦絡空虛，營養不足，腦部機能會日漸下降。此時，需要以補養之藥用作通絡之藥，適當配伍祛滯之品，使補而不滯。常用的榮養絡脈藥有鹿角膠、紫河車、豬脊髓、羊脊髓等。此類藥物多為血肉有情之品，以髓填髓、以臟補臟，以血肉有情之品培養腦絡之精血。

6 結語

從T2DM早期到并發腦梗死是一種病情連續的狀態，可以從絡脈病變角度考慮這一連續的過程。絡病是一種可持續和廣泛存在的病機狀態，從絡病學角度分析T2DM并發腦梗死可以看出其實質是一系列復雜但有基本規律的病機變化。絡脈氣血功能異常、腦絡瘀阻梗塞是T2DM并發腦梗死發生、加重的根本原因。臨證時以治療T2DM及絡脈受損為基礎，以通腦絡為治療重點，在辨別不同證候的基礎上選用通腦絡之藥，如辛味通絡藥、蟲類通絡藥、榮養絡脈藥等，對此病的防治可以起到良好的效果。

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