遼寧省商業(yè)健康險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作模式研究

張昕月

改革開放以來，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得重大突破，醫(yī)療條件改善，醫(yī)療資源增強(qiáng)，醫(yī)療水平實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍，近年來生活質(zhì)量的不斷提高，公眾保險(xiǎn)需求越來越多樣化，商業(yè)健康險(xiǎn)需求量日益增加。遼寧省商業(yè)健康險(xiǎn)處于發(fā)展初期，在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、產(chǎn)品險(xiǎn)種設(shè)計(jì)等方面由于缺少數(shù)據(jù)來源、缺乏專業(yè)醫(yī)療人員協(xié)助，預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)損失能力較弱，不能準(zhǔn)確估算成本支出，無(wú)法滿足消費(fèi)者的健康險(xiǎn)需求，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平高，擁有龐大的公眾健康數(shù)據(jù)庫(kù)，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作必然會(huì)推動(dòng)遼寧省商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展，從承保到理賠做到專業(yè)化、信息化、服務(wù)化。

1998年，政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，開始在全國(guó)建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)于提高社會(huì)生產(chǎn)率，維持居民生活安定發(fā)揮重要作用。遼寧省保險(xiǎn)行業(yè)積極貫徹國(guó)家政策，開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作的實(shí)施，然而發(fā)展至今，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平有限，只能滿足基本醫(yī)療需要，隨著生活水平的不斷提高，居民健康意識(shí)越來越重，遼寧省內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)需求量與日俱增，而遼寧省保險(xiǎn)公司發(fā)展創(chuàng)新相關(guān)醫(yī)療險(xiǎn)種方面目前困難重重，保險(xiǎn)公司無(wú)法預(yù)估疾病的風(fēng)險(xiǎn)損失程度，行業(yè)內(nèi)部缺少醫(yī)療專業(yè)人員參與投保與理賠等問題制約著商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展，為使得上述問題得到有效解決，商業(yè)健康險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作是未來遼寧省保險(xiǎn)行業(yè)需要重點(diǎn)落實(shí)的工作。

一、商業(yè)健康險(xiǎn)聯(lián)合醫(yī)療結(jié)構(gòu)模式存在優(yōu)勢(shì)

（一）保險(xiǎn)企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作雙贏

中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)數(shù)據(jù)表明，截止2019年，中國(guó)有10家保險(xiǎn)控股公司，60家財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司，71家人壽保險(xiǎn)公司，8家再保險(xiǎn)公司;國(guó)家衛(wèi)健委信息統(tǒng)計(jì)表明，截止2020年，全國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量為100.7萬(wàn)個(gè)，新增醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)7812個(gè)。在全國(guó)各個(gè)地區(qū)可見無(wú)論是保險(xiǎn)公司還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力巨大，要想在困難中突出重圍必須有所創(chuàng)新，對(duì)于保險(xiǎn)公司來說以前可以采取價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的方法吸引消費(fèi)者，而如今創(chuàng)新的經(jīng)營(yíng)模式更能夠幫助保險(xiǎn)企業(yè)在市場(chǎng)中占有重要地位。

遼寧省商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展相對(duì)落后，而正因?yàn)槿绱松虡I(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種發(fā)展存在巨大的上升空間。保險(xiǎn)公司可以選擇聯(lián)合省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搭建咨詢平臺(tái)，為消費(fèi)者在投保時(shí)對(duì)于保單列明的保險(xiǎn)責(zé)任范圍提供講解，出險(xiǎn)時(shí)對(duì)于所屬保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的疾病第一時(shí)間幫助被保險(xiǎn)人聯(lián)系合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治，使得被保險(xiǎn)人疾病損失降到最低，做到快速理賠;從醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面看，保險(xiǎn)公司采取出險(xiǎn)定點(diǎn)就醫(yī)的措施為醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加就診人數(shù)，提供穩(wěn)定的客源，提升了經(jīng)濟(jì)效益。

（二）有助于加強(qiáng)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警功能

2020年新型冠狀病毒的爆發(fā)，使整個(gè)社會(huì)陷入全民恐慌之中，為了積極應(yīng)對(duì)新冠肺炎帶來的負(fù)面影響，遼寧省金融監(jiān)管局積極引導(dǎo)全省保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮保險(xiǎn)保障功能，而在共同抗擊疫情期間，防疫一線企業(yè)華潤(rùn)遼健集團(tuán)下屬33家醫(yī)療機(jī)構(gòu)遍布遼寧省多家疫情定點(diǎn)醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)和防治了省內(nèi)多個(gè)城市的疫情首發(fā)病例，因此引發(fā)了對(duì)于提升保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警功能研究。若保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互合作，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同中增加風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警條款，當(dāng)未知病毒感染者第一時(shí)間前往醫(yī)院救治過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)與保險(xiǎn)公司取得聯(lián)系向其告知不明疾病的產(chǎn)生，保險(xiǎn)工作人員立即向其投保客戶轉(zhuǎn)達(dá)此信息，要求其做好疾病防范工作，若被保險(xiǎn)人未履行此項(xiàng)條款，則保險(xiǎn)合同失效，當(dāng)被保險(xiǎn)人因自身過失感染疾病，保險(xiǎn)公司不履行賠償責(zé)任。通過這樣的方式，保險(xiǎn)公司不僅能夠加強(qiáng)國(guó)民信賴感，而且在信息轉(zhuǎn)達(dá)過程中會(huì)吸引到未投保的潛在客戶群體，同時(shí)降低社會(huì)出現(xiàn)大面積病毒感染的可能性。

（三）開拓保險(xiǎn)產(chǎn)品的多元化銷售渠道

2016年-2019年中國(guó)保險(xiǎn)中介渠道保費(fèi)收入結(jié)構(gòu)分析情況表明，保險(xiǎn)兼業(yè)代理機(jī)構(gòu)保費(fèi)收入僅次于保險(xiǎn)營(yíng)銷員，對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展發(fā)揮著重要作用，遼寧省當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)人流量大，國(guó)民信賴度強(qiáng)，具有豐富的醫(yī)療救助資源以及專業(yè)的人力資源，商業(yè)健康險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，除了滿足公眾多樣化的保險(xiǎn)需求之外，加上保險(xiǎn)公司技術(shù)、管理、服務(wù)等優(yōu)勢(shì)的加持，醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼營(yíng)保險(xiǎn)產(chǎn)品，能夠極大程度提高國(guó)民信賴度，吸引更多優(yōu)質(zhì)客戶群，提升服務(wù)滿意度，推動(dòng)遼寧省保險(xiǎn)行業(yè)的整體商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展水平。

二、商業(yè)保險(xiǎn)聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)模式實(shí)施過程中存在問題

（一）容易產(chǎn)生信任危機(jī)和道德風(fēng)險(xiǎn)

2019年央視315晚會(huì)曝光醫(yī)療行業(yè)不少診所”執(zhí)業(yè)醫(yī)師證“是花錢租借的，醫(yī)師出租、出借、轉(zhuǎn)讓《醫(yī)藥職業(yè)證書》的行為暴露在公眾視野，遼寧省內(nèi)也不例外，無(wú)證行醫(yī)現(xiàn)象較為嚴(yán)重，若保險(xiǎn)企業(yè)與違反行業(yè)規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，提供給患者虛假信息，消費(fèi)者接收到錯(cuò)誤信息進(jìn)行投保，出險(xiǎn)時(shí)不滿足保險(xiǎn)公司的賠付條件，必然會(huì)有損保險(xiǎn)公司長(zhǎng)期以來經(jīng)營(yíng)口碑，使得消費(fèi)者與保險(xiǎn)人之間的矛盾加深。與此同時(shí)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下部分醫(yī)療結(jié)構(gòu)為提高經(jīng)濟(jì)效益在患者就醫(yī)時(shí)誘導(dǎo)其進(jìn)行各項(xiàng)無(wú)關(guān)檢查，并且為了增加就診人數(shù)，對(duì)于冒名頂替者選擇坐視不管，以藥養(yǎng)病，收受回扣更是當(dāng)前醫(yī)療體制下的行業(yè)亂象，因此若被保險(xiǎn)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)非法約定，當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其提供虛假病歷，使得保險(xiǎn)公司支付超出責(zé)任外賠款，違反保險(xiǎn)利益原則，保險(xiǎn)公司從而蒙受巨大損失。

（二）兼營(yíng)銷售人員專業(yè)水平參差不齊

保險(xiǎn)公司在長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)過程中形成了穩(wěn)定的員工培訓(xùn)工作方案，對(duì)新員工、管理者、核心人才以及業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)進(jìn)行運(yùn)作評(píng)估，不斷改革，保證業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)知識(shí)，掌握完成本職工作必備技能，搭建公司與員工的信任橋梁，培養(yǎng)員工應(yīng)具備的精神準(zhǔn)則和心態(tài)。相關(guān)數(shù)據(jù)表明保險(xiǎn)兼業(yè)代理機(jī)構(gòu)保費(fèi)收入占比呈逐年下降趨勢(shì)，最為突出的原因就是相比較保險(xiǎn)公司，無(wú)論是國(guó)有企業(yè)還是小型公司，兼營(yíng)銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品的工作人員本人不從事保險(xiǎn)相關(guān)工作，因此對(duì)于保險(xiǎn)產(chǎn)品的理解存在一定局限，在其銷售過程中容易產(chǎn)生銷售誤導(dǎo)情況，兼營(yíng)銷售人員會(huì)利用消費(fèi)者專業(yè)知識(shí)的欠缺，提升業(yè)績(jī)，實(shí)際上在投保人對(duì)其所購(gòu)買的產(chǎn)品并沒有真正了解保險(xiǎn)條款的內(nèi)容，從而在后續(xù)理賠問題逐漸暴露出來，整體上加深了保險(xiǎn)公司與投保客戶的矛盾。另一方面，兼營(yíng)機(jī)構(gòu)銷售人員容易受到銷售業(yè)績(jī)的影響，無(wú)法得到有效的疏導(dǎo)從而產(chǎn)生消極情緒，既不利于保單的銷售同時(shí)也影響了主營(yíng)業(yè)務(wù)工作。