淺析DRGs模式下公立醫院成本管理

呂怡洋

DRGs作為發達國家普遍采用的一種支付方式，近年來被引入我國，在促進我國醫療發展的同時，也加大了我國醫療行業的競爭。本文主要講述了DRGs的概念、DRGs對公立醫院成本管理的影響，在公立醫院成本核算管理推行的難點和現狀，及DRGs為我國公立醫院成本管理提供了哪些新思路，具體綜述如下。

我國現有的醫保支付方式主要為：總額付費、項目付費、單病種付費以及DRGs付費。前三種各有各的優點，但總體來說，劣勢也較為突出，相對來說，DRGs付費較適用于住院患者，優勢較為明顯。DRGs，又稱按疾病診斷相關付費，最先出現于發達國家，起源于20世紀的美國，是耶魯大學依據160多所醫院與70多萬分病歷推行的一種住院病人診斷收費方案，其旨在平衡醫療費用與醫療質量的關系，力求滿足患者、醫院、政府的合理利益需求。

一、 DRGs機制概述

DRGs是由發達國家最先實行的一種醫療付費模式，此種付費模式是站在政府、醫院、患者的角度而做出的綜合考量付費模式，這種付費模式從實質上來講跟否利于以來哦行業的長遠發展，近年來，借鑒與外國DRGs付費的實行現狀，我國也逐漸開始實行DRGs付費模式。DRGs付費即按疾病診斷相關分組進行付費，是一種三方可操作性的付費模式，醫院可以將患者進行分組，依據患者的年齡、性別、住院時間、手術項目、診斷內容、并發癥等作為分組依據，綜合考量疾病的愈后與治療時間等，與醫保機構談判并確認各分組的收費情況。在患者入院前，醫保機構依據付費標準，預支醫院相關費用，醫保機構實行超支不補，結余自用原則。與患者而言，定位到每位患者，皆有與之相對應的支付標準。DRGs付費擁有明顯的優勢，它是在考慮每位患者的疾病特性、復雜性等多種因素下推行的付費標準，兼顧了醫療資源消耗強度與醫療需求之間的供需問題。從實質上來講，DRGs付費施一公風險共擔機制，其加強了醫保機構與醫院、患者之間的聯系。

二、 DRGs在我國推行的可行性

在2019年6月5日，國家醫保局與財政部以及國家衛生健康委等聯合發布了國家DRGs付費試點城市名單，確定了30多個城市作為DRGs付費試點城市，橫跨多個省份，其中還包括了三個自治區。其實早在2016年，中共中央辦公廳和國務院辦公廳就已轉發了《國務院深醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》，其中倡議改革醫療費用的支付方式，減少按項目收費的手段，積極推行多種付費方式并存，病種收費方式為主的復合型收費方式。我國現有的醫保支付方式主要有總額付費、項目付費、單病種付費、DRGs付費等。總額付費雖然能有效遏制醫保費用上漲問題，但就醫療質量而言，易引發質量服務問題，易加重醫患關系的緊張程度，對于醫院來講，也不利于長遠發展與經營。項目付費是按醫療服務項目的種類與數量進行付費，這種付費模式具有收費透明的優點，但這種付費模式易產生醫保費用上漲，患者被過度治療的問題，這種行為不僅會加重醫保行業的負擔，也耽誤患者的病情。單病種付費是將單一病種進行打包，按種類計費，這種付費模式具有合理進行醫保控費的優點，但在臨床治療上，往往會出現患者病種多樣，單病種付費覆蓋范圍不全的情況，為患者醫療計費帶來復雜性與困難行。DRGs付費的按疾病診斷組進行打包付費的方式不僅能有效對醫保進行控費，還覆蓋了多種病種，適用于住院患者，從長遠看，仍可能存在醫院推諉患者的情況，但與其它幾種付費模式相比，DRGs付費具有明顯的優勢，在未來，只需優化醫院醫療診治模式，就能解決推諉患者的情況。

三、DRGs對公立醫院成本管理的影響

長期以來，我國公立醫院都是按醫療服務項目收費，因而為提高醫院的收益，存在醫務工作人員以患者多開藥品、多開檢查項目而虛高自身工作業績的情況，這樣的行為既為醫患緊張關系埋下了隱患，也耽誤了患者疾病的診斷，更不利于醫院的長遠發展。DRGs是醫保機構依據DRGs付費標準，預支付給醫院患者的治療費用，在結算后奉行結余歸醫院，超支不補的原則。DRGs付費方式的施行可以在一定程度上避免醫務人員亂開檢查項目的情況，將醫院的成本合理控制，使醫務人員將工作重心轉移到為患者醫治上，在一定程度上減少了醫患糾紛，緩和了醫患關系的緊張程度。

四、 DRGs在公立醫院成本核算管理推行的難點和現狀

（一）醫療質量下降，新醫療技術無法真正得到實施

由于每組患者的預支費用有限，醫保機構對于醫院的預付費執行的是結余自用，超支不補的原則，為了控制醫院成本，醫院相關部門可能會對每個科室的成本進行嚴格把控，醫生為了節約成本，控制預算，很有可能會出現減少必要檢查與少開藥物的情況，這樣不僅會耽誤患者的病情，還會降低醫療服務質量。另外新技術與新設備由于成本的管控，也會出現暫不引入的情況。新醫療技術的擱置會導致醫療技術的停滯不前，從長遠來看，無法使我國醫療行業進步，長此以往我國醫療衛生水平將落后于發達國家。

（二）引發惡性競爭，醫院推諉病人

按照DRGs付費標準，重癥病人需要的預算較多，且加上其病情具有不穩定特性，隨之帶來的影響是成本支出的不穩定，但醫保機構的預支付費用是按照模型對醫院進行預支付的，這是模型一種普遍情況。但據臨床經驗來講，每一位重癥病人的體質、病情復雜情況并不相同，這就意味著每位病人所產生的醫療診斷費用、住院時間等也不盡相同，從側面來講，意味著醫院很有可能出現超支的情況，為了保障醫院收益，醫院可能會出現拒收重癥病人，節省開支的情況。

（三）單病種限價標準制定難度大

患者的個體特征與疾病表現是各不相同的，因此病情的嚴重程度、并發癥有無情況也不盡相同，這些因素都會導致醫生采用的治療方法與手段差異，所發生的費用也會出現相應的差別，因此，制定統一的、合理的單病種限價標準就變得尤為困難。

五、 DRGs付費方式為公立醫院帶來的機遇與挑戰