沖擊法上頜智齒拔除術(shù)應(yīng)用在老年患者臨床療效分析

周焱祎

（唐山市人民醫(yī)院口矯科，河北 唐山 063000）

上頜智齒因生長位置靠后，老年患者口腔健康維護(hù)難度大，食物殘?jiān)謇聿桓蓛簦项M智齒后牙區(qū)經(jīng)常食物嵌塞，長時(shí)間清除不徹底并發(fā)牙齦乳頭炎、牙髓病及根尖周病等口腔疾病，此時(shí)因上頜智齒引起的病因常建議拔除。老年患者由于體質(zhì)相對(duì)較差，并對(duì)廢用牙拔牙等手術(shù)操作帶有相對(duì)恐懼心理，微創(chuàng)手術(shù)器械及微創(chuàng)手術(shù)方法的應(yīng)用，有效降低老年患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率。本研究著重評(píng)價(jià)自制凹槽沖擊拔除法在臨床中的應(yīng)用，沖擊組手術(shù)方法為拔牙刀充分楔除牙周膜分牙增隙，近中阻生的上頜智齒先破除鄰牙阻力，在近中牙冠中點(diǎn)下靠近齦方高速渦輪手機(jī)配合橄欖型金剛砂車針制備長2mm、寬2mm、深1.5mm 的凹槽，助手協(xié)助敲擊金屬口鏡柄，術(shù)者利用金屬口鏡柄細(xì)頭為沖擊工具以手為支點(diǎn)，支點(diǎn)穩(wěn)定，口鏡柄與牙體長軸成6～45°角度，施力方向遠(yuǎn)中向下，牙脫位方向頰側(cè)遠(yuǎn)中向下，術(shù)中注意保護(hù)患者健康組織，牙齒脫位后用組織剪或手術(shù)刀進(jìn)行軟組織分離，避免暴力撕裂牙齦組織。傳統(tǒng)組利用牙挺挺松患牙，拔牙鉗拔除患牙，牙脫位后分離軟組織。針對(duì)此兩種方法在老年患者上頜智齒拔除術(shù)中進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)總結(jié)。

1 病例與方法

1.1 病例選擇

隨機(jī)選擇36 例2017年1月至2020年7月間來我院口腔科門診需要拔除上頜智齒，全口曲面斷層片顯示為雙側(cè)相對(duì)對(duì)稱的牙根遠(yuǎn)中彎曲生長的男性老年患者（年齡65.44±3.77）。所有納入本研究的患者均排除拔牙手術(shù)禁忌癥，因某些系統(tǒng)性疾病、個(gè)人生活史、長短期藥物史有幾率影響手術(shù)創(chuàng)傷的評(píng)價(jià)程度，故所有納入本研究的患者均排除系統(tǒng)性疾病，包括糖尿病、高血壓、血液性疾病、肝腎功能不全、內(nèi)分泌紊亂及精神方面疾病，去除長期服用某種藥物、吸煙、酗酒。有研究證明拔牙后疼痛與女性經(jīng)期相關(guān)，性別差異影響拔牙難度、術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥[1]。本實(shí)驗(yàn)對(duì)象選擇單一性別男性，研究內(nèi)所有患者均告知相關(guān)實(shí)驗(yàn)注意事項(xiàng)，并自愿參加同意簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

36 例患者（72 顆牙根遠(yuǎn)中彎曲上頜智齒）均采用自體左右對(duì)照，隨機(jī)決定研究組和對(duì)照組。研究組用凹槽沖擊法拔除上頜智齒（沖擊組），對(duì)照組用牙挺牙鉗發(fā)拔除上頜智齒（傳統(tǒng)組），抓鬮決定手術(shù)先后順序，兩側(cè)手術(shù)間隔時(shí)間4 周。觀察記錄術(shù)中骨板損傷、術(shù)后腫脹程度、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后張口受限程度。所有患者術(shù)前0.12%氯已定含漱液含漱2min，手術(shù)均由第一作者在助手配合下四手操作完成，手術(shù)麻醉方式選用局部浸潤麻醉，1.7ml 阿替卡因腎上腺素注射液（必蘭麻）行頰側(cè)和腭側(cè)黏膜局部浸潤麻醉。術(shù)后刮匙掻刮拔牙窩，拔牙創(chuàng)置碘仿明膠海綿如有牙齦撕裂及時(shí)行清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)后常規(guī)給予甲硝唑3 次/天，每次400mg，羅紅霉素膠囊2 次/天，每次150mg，均用藥三天，戴芬止疼藥備用。術(shù)后一周內(nèi)禁止重體力勞動(dòng)。醫(yī)囑術(shù)后24 小時(shí)、48 小時(shí)、72 小時(shí)跟蹤復(fù)查患者恢復(fù)情況。

1.3 數(shù)據(jù)收集

①牙槽骨板折斷手術(shù)后檢查牙槽窩骨板完整程度，上頜結(jié)節(jié)完整程度，如有必要術(shù)后拍攝牙科CBCT 輔助確診牙槽骨板完整度。牙槽骨板完整無骨折記為1，牙槽骨板折斷記為2。牙槽骨板折斷診斷由不參與本研究的口腔外科醫(yī)師診斷。②術(shù)后24 小時(shí)腫脹評(píng)價(jià)腫脹評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)由卡鉗測量口內(nèi)固定點(diǎn)（上頜第一磨牙與上頜第二磨牙腭側(cè)頸部牙間隙內(nèi)）至口外頰部腫脹中心點(diǎn)距離、口外測量耳垂下至口角面頰周徑及醫(yī)生主觀評(píng)價(jià)三方面綜合判定。將腫脹分為1 無腫脹，2I°腫脹，3II°腫脹，4III°腫脹（見表1）。③疼痛評(píng)分：術(shù)后復(fù)診時(shí)采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)對(duì)術(shù)后疼痛程度進(jìn)行量化評(píng)分，評(píng)分項(xiàng)目包括休息狀態(tài)下疼痛分?jǐn)?shù)(r-VAS)和咀嚼狀態(tài)下疼痛分?jǐn)?shù)(c-VAS)，疼痛評(píng)分為0～10 分[2]。r-VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0 分代表無痛；1～3 分代表輕度疼痛，不影響睡眠；4～6 分代表中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受；7～10 分代表疼痛劇烈，影響睡眠，不能忍受，需服用止痛藥或到醫(yī)院處理。 c-VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0 分代表咀嚼時(shí)無痛；1～3 分代表咀嚼時(shí)輕度疼痛，不影響咀嚼；4～6 分代表咀嚼時(shí)中度疼痛，影響咀嚼，但仍能進(jìn)食；7～10 分代表咀嚼時(shí)重度疼痛，無法進(jìn)食。④張口受限程度評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后測量最大主動(dòng)開口度時(shí)上、下頜中切牙切緣間的距離，術(shù)前與術(shù)后的距離差代表開口受限程度[3]。所有數(shù)據(jù)均利用SPSS.22.0 軟件進(jìn)行處理，P<0.05為有顯著性差異。

表1 術(shù)后腫脹等級(jí)分組評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

所有患者均完成手術(shù)治療并遵行醫(yī)囑定期復(fù)查，術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測并未發(fā)生意外事件，復(fù)查時(shí)傷口愈合正常。

2.1 術(shù)中并發(fā)癥

牙槽骨板折斷：沖擊組有7 例出現(xiàn)了牙槽骨板折斷的術(shù)中并發(fā)癥，平均每例（0.19±0.07）牙槽骨板折斷，傳統(tǒng)組有14例出現(xiàn)了牙槽骨板折斷，平均每例（0.39±0.08）牙槽骨板折斷，沖擊組牙槽骨板折斷發(fā)生率顯著小于傳統(tǒng)組，P<0.05 為有顯著性差異。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

2.2.1 術(shù)后腫脹程度

術(shù)后24h 復(fù)診檢查患者腫脹程度，傳統(tǒng)組卡鉗測量術(shù)后頰厚與術(shù)前頰厚差值（5.80±0.40）mm，沖擊組卡鉗測量術(shù)后頰厚與術(shù)前頰厚差值（4.83±0.33）mm，傳統(tǒng)組術(shù)后面頰周徑測量與術(shù)前面頰周徑測量差值（8.83±0.59）mm，沖擊組術(shù)后面頰周徑測量與術(shù)前面頰周徑測量差值（6.77±0.43）mm，結(jié)合主觀評(píng)價(jià)患者腫脹程度，術(shù)后24h 患者腫脹程度傳統(tǒng)組2.97±0.12，沖擊組2.31±0.13，沖擊組腫脹程度顯著小于傳統(tǒng)組腫脹程度，P<0.05 為有顯著性差異。

2.2.2 術(shù)后疼痛評(píng)分

傳統(tǒng)組和沖擊組兩組比較，24 小時(shí)復(fù)診時(shí)休息狀態(tài)和咀嚼狀態(tài)疼痛程度均有疼痛感覺，有顯著性差異P<0.05；48 小時(shí)復(fù)診時(shí)休息狀態(tài)和咀嚼狀態(tài)疼痛程度有所減輕，有顯著性差異P<0.05；72 小時(shí)復(fù)診時(shí)休息狀態(tài)和咀嚼狀態(tài)疼痛程度輕微，部分患者已經(jīng)無疼痛感覺，有顯著性差異P<0.05。見表2。

表2 兩種拔牙方法術(shù)后疼痛程度比較（±s）

表2 兩種拔牙方法術(shù)后疼痛程度比較（±s）

組別傳統(tǒng)組沖擊組術(shù)后24 小時(shí)術(shù)后48 小時(shí)術(shù)后72 小時(shí)r-VAS 3.78±0.22 2.97±0.21 c-VAS 3.75±0.20 3.08±0.21 r-VAS 3.47±0.19 2.44±0.17 c-VAS 3.33±0.17 2.56±0.18 r-VAS 2.61±0.13 1.61±0.12 c-VAS 2.61±0.12 1.64±0.11

2.2.3 術(shù)后張口受限程度

術(shù)后張口受限程度由測量術(shù)前與術(shù)后最大主動(dòng)開口度時(shí)上、下頜中切牙切緣間的距離，術(shù)前與術(shù)后的距離差決定，24 小時(shí)復(fù)診時(shí)傳統(tǒng)組（20.96±1.18）mm，沖擊組（16.01±1.26）mm，差異具有顯著性（P<0.05）。48 小時(shí)復(fù)診時(shí)傳統(tǒng)組（14.77±1.00）mm，沖擊組（11.31±1.24）mm，差異具有顯著性（P<0.05）。72 小時(shí)復(fù)診時(shí)傳統(tǒng)組（7.93±0.94）mm，沖擊組（5.43±1.03）mm，差異不具有顯著性（P>0.05）。

3 討論

人口老齡化越來越引起重視，老年患者口腔健康保健和疾病防治工作日趨重要。智齒拔除術(shù)是口腔門診常見手術(shù)之一，老年患者上頜智齒常因口腔護(hù)理不到位，引起食物嵌塞、鄰面齲及牙周炎、牙齦乳頭炎、上頜竇炎等口腔疾病，故此類牙大多需要拔除[3]。上頜智齒鄰近上頜竇，手術(shù)操作視野小，臨床手術(shù)操作難度大。常規(guī)牙挺配合牙鉗拔除術(shù)，支點(diǎn)選為頰側(cè)近中骨板，應(yīng)用搖動(dòng)力和牽拉力使牙齒脫位，施力不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)頜骨骨折、牙齦撕裂、牙根折斷給患者帶來極大心理恐懼和痛苦。老年患者心理和生理變化極為敏感，稍有刺激身體的應(yīng)激反應(yīng)比較強(qiáng)烈，有些突發(fā)狀況會(huì)危機(jī)生命體征[4]。微創(chuàng)手術(shù)理念的實(shí)施，有效降低術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率。本研究結(jié)果分析沖擊凹槽法較傳統(tǒng)牙鉗牙挺拔除法，術(shù)中牙槽骨板折斷發(fā)生率低，術(shù)后腫脹程度、疼痛程度及張口受限程度都有不同程度的減輕。術(shù)中作者臨床體會(huì)，牙周膜充分剝離，增隙牙根與牙槽骨間隙，對(duì)于沖擊組牙齒脫位成功率高。拔牙刀扁平韌，尖而銳，雙側(cè)鋸齒韌，有效切割牙周膜組織，拔牙刀進(jìn)行牙周膜剝離，通過小幅度楔入牙周膜間隙，施予緩和的持續(xù)的靜態(tài)楔入輪軸作用力，用手指做支點(diǎn)反復(fù)楔入操作，環(huán)繞患牙操作，使牙周韌帶組織松解、牙根周圍牙槽骨蠕變，達(dá)到牙周韌帶釋放，牙根增隙的目的。部分患者牙周松解剝離充分后，已感到些許牙齒松動(dòng)現(xiàn)象，只需施加輕力就可讓牙齒延牙體長軸向遠(yuǎn)中頰側(cè)脫位。凹槽制備要適合包裹作用力工具頭，術(shù)者在選擇工具等方面做過嘗試，起初選擇牙挺作為施力工具，牙挺頭多為日月弧形頭，施力作用點(diǎn)與牙體接觸面積小，應(yīng)力沖擊比較大，支點(diǎn)不穩(wěn)常出現(xiàn)滑脫現(xiàn)象，反而增大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的機(jī)率。選擇金屬口鏡柄細(xì)頭看重工具常見并且成本低，圓鈍頭作用點(diǎn)精準(zhǔn)，沖擊力穩(wěn)定，術(shù)中施力方向盡量將工具與牙體長軸形成小于45 度的銳角，注意保護(hù)口角。牙周韌帶局部血管變化（缺血），組織蛋白酶K、基質(zhì)金屬蛋白酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶的合成和釋放，細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的重組，炎性因子的合成釋放等一些列生物化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致纖維蛋白水解和組織松解崩解[5]。在本研究中我們比較出不同力學(xué)作用及效應(yīng)產(chǎn)生的組織創(chuàng)傷范圍和程度是不同的。牙周韌帶生物性松解創(chuàng)傷小于牙周韌帶物理性撕裂，牙槽骨應(yīng)力蠕變損傷小于牙槽骨塑型性形變，創(chuàng)傷并發(fā)癥更小于牙槽骨折裂，老年患者我們更應(yīng)通過持續(xù)和緩和作用力，利用力學(xué)生物效應(yīng)和蠕變效應(yīng)，使牙周韌帶釋放、牙槽骨形變、牙根脫位，拔牙不需要也不應(yīng)該使用暴力，微創(chuàng)手術(shù)操作要符合微創(chuàng)拔牙理念，拔牙后牙槽窩形態(tài)、窩內(nèi)硬組織、軟組織、結(jié)構(gòu)都沒有明顯的變化，牙槽窩完整度、無缺損、無軟組織撕裂[6]，本研究比較沖擊組較傳統(tǒng)組在術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥反應(yīng)上都有優(yōu)勢，臨床上掌握合適的適應(yīng)癥還是值得臨床推廣的。