3種定制化心理評定量表在1例成年男性假兩性畸形患者心理護理中應用

郭春葉，蔣鳳蓮，曾以林

（廣東省人民醫院廣東省醫學科學院泌尿外科，廣東 廣州 510010）

心理評定量表多用于檢查對某方面心理問題障礙的存在與否或者其程度如何，并可反映病情的演變，用法及評分方法較為簡便[1]。

個體的正確性別必須在染色體、外生殖器、生殖道、性腺四方面表現一致，如這四個方面出現矛盾時，即為兩性畸形[2]。兩性畸形根據病因可分為女性假兩性畸形、男性假兩性畸形和真兩性畸形3 種。女性假兩性畸形是外生殖器表現為不同程度的男性型,染色體核型為46，XX；男性假兩性畸形是外生殖器表現為不同程度的女性型, 患者染色體為46，XY；真兩性畸形就是指體內同時有男性睪丸和女性卵巢兩種組織[3]。其發病原因有先天性腎上腺增生，以21 羥化酶缺陷占90%-95%[4，5]、母親孕早期應用大量雄性激素藥物、孕期接觸有毒有害物質、近親結婚、家族中有類似病史患者等[6]。診斷依據有體格檢查、性腺病理學檢查、染色體核型以及SPY 檢測、腹部B 超、CT 等，假兩性畸形首選外科治療，方法包括陰莖成形、陰道成形、陰蒂陰唇成形及陰道外口增寬等。

對于此類患者，糾正患者性別紊亂的身心狀態，包括外科，內分泌和心理治療，使患者像正常人一樣適應未來的社會生活顯得尤為重要。而心理治療是該疾病的一個長期的過程,也是疾病恢復的關鍵，對此類患者護理任道而重遠[7]。我院于2020年11月收治1 例成年男性假兩性畸形患者，通過運用定制化心理量表對患者進行了全面的心理評估并提出問題，有針對性的實施心理護理，使患者以健康的心理狀態面對今后生活。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 資料

患者，29 歲，社會性別女，11年前發現無月經初潮，乳房未發育，隨年紀增大身高明顯高于同齡女性，當地醫院就診發現先天性無子宮，后無進一步治療。5年前于外院就診：染色體核型為46，XY，符合男性特征。2019年11月于我院婦科就診：B 超提示雙側隱睪。當時婦科意見：建議切除隱睪，陰道可容納1 手指，不建議行陰道整形術。后與父母商量，患者要求以女性作為社會性別，于2020年11月23日以診斷男性假兩性畸形入住我科，入院評估：身高170cm，體重59kg，體型正常，嗓音不粗。文化程度小學，無既往史、無過敏史、無家族史，母親孕期期間無特殊服藥及接觸有毒物質。專科檢查：患者喉結突出，乳房未發育，外生殖器呈女性，未見分泌物，腋毛及陰毛稀疏。實驗室檢查：性激素7 項：FSH 60.06mlU/ml，LH 19.32mlU/ml，T-βHCG＜0.6 mlU/ml，E2＜20pg/ml，T0.58ng/ml，P1.11ng/ml，PRL13.83ng/ml。下腹部CT 示子宮及雙側附件未見確切顯示，考慮雙側隱睪。輔助檢查：右腎多發囊腫及多發結石，副脾、肝、膽、胰無異常。無明顯手術禁忌癥，25日在全麻下行腹腔鏡下雙側隱睪切除術＋腹腔鏡右側腹股溝斜疝修補術，術后病理回報：左右側睪丸組織，部分生精小管內粉染物質聚集，局灶支持細胞增生，未見生精現象。術后切口愈合好，無需激素治療。

1.2 方法

1.2.1 評估工具

自我隱瞞量表（SCS）Larson 和Chastain 在1990年把自我隱瞞定義為個體"主動把一些在他看起來是負面的或痛苦的個人信息向別人隱瞞的心理傾向"，后被翻譯修訂成多種文字，被很多研究者采用，內容主要集中在隱瞞個人"秘密"，共包括10 個項目，各項目均為1-5 分評分。把所有10 個項目的得分加起來即為總量表分，SCS 的得分在10 和50 之間，分數越大表示個體具有較大的自我隱瞞傾向。

貝母性別角色量表（BSRI）美國心理學家Bem1974年發表，這是第一個用來測量相互獨立的性別角色的測驗工具。BSRI 根據被試者自陳是否具有社會贊許的男性化或女化性格特征來評價其男性化和女性化程度。共60 個條目，從1-7的尺度上打分，男性化條目總分除以14.女性化條目總和除以12，如果男性化量表得分和女性化量表得分都大于4 就是雙性化；只有男性化量表得分高于4 分就是男性化；只有女性化量表得分高于4 分就是女性化；都低于4 分屬于未分化。

綜合性醫院焦慮抑郁量表(HAD)是一種自評量表，用來發現評定綜合性醫院病人的焦慮和抑郁狀態，是綜合性醫院發現情緒障礙的可靠工具，廣泛用于心身疾病的研究中，有較好的信度和效度。量表包括兩部分：焦慮亞量表［HAD(A)］和抑郁亞量表［HAD(D)］，

分別有7 個條目，合計共14 條。每條分4 級（0,1,2,3 分）計分，0-7 分為無表現；8-10 分屬可疑，11-21 分屬有反應.1.2.2 評估方法

通過請教我院心理科醫生及專科護士，在《行為醫學量表手冊》中對22 種心理評定量表進行探討和刪減，最后選用以上3 個心理評定量表對該患者進行自我評價和心理評估，通過觀察，面對面交談、微信等方法收集資料，評估得出自我隱瞞得分38 分，較高；BSRI 評分男性化4.09 分，女性化4.9分，屬雙性化；HAD 評分A:9 分D：9 分可疑有焦慮抑郁，說明該患者存在一定心理問題。綜上所述，根據評估得出患者存在以下心理問題：①角色沖突②自卑、焦慮抑郁。

2 護理措施

2.1 角色沖突采取角色規范化護理方法

①協助其對自我角色的選擇，患者強烈要求作為女性，所有醫務人員尊重其選擇，指導其避免留短發，最好留披肩長發。穿較厚內衣，保持女性曲線，選擇花色鮮艷的衣著。②與家屬溝通，給予相關疾病知識宣教，出院后盡量避免不利角色轉換的詢問和舉動，理解并支持患者。③患者自身文化水平低、生活圈窄，沒談過戀愛。告知其如條件允許可搬遷、更換工作，重新建立人際交往圈，從而更快的融入新的生活環境。患者暫時是不考慮離開自身生活的地方，在父母身邊，才有足夠安全感。

2.2 自卑

焦慮抑郁采取希望療法，分為4 個階段。第一階段：認知評估。通過交談，患者說的最多的話是"我沒讀過什么書""這種事為什么發生在我身上""不敢跟別人說，不敢交朋友""家里很窮"等等，那么入院時醫護人員熱情接待，保證為其做好醫療保密工作，安排安靜、舒適的單人房間，詢問病史或談論病情時回避他人，認真傾聽其關于疾病的認知。盡量減少會陰部檢查，檢查時避免多人參加，維護患者自尊、給予足夠安全感。第二階段：探索希望-結婚。患者急于結婚，接受離婚并有孩子的成年男性。告知其生殖畸形并非個人過錯，而是先天疾患，手術治療后可得到一定程度的糾正。婚姻不能急、不能強求，也不是人生唯一途徑與希望，可以通過多學習，交朋友、多交流來提升自我，發現與培養自己的興趣愛好，豐富業余生活，讓自己樹立堅定勇敢的積極信念。

3 結果

患者出院一個星期和三個月后主動發來自拍照，2 張照片中，均面帶微笑，分別穿著淡綠色裙子和紫色毛衣，舉著剪刀手，洋溢著開心與幸福。與其視頻溝通，患者從對自己工作無要求到希望通過學習，從事文職類的工作，并表示，姻緣看緣分，不強求，現正與一同齡男性談戀愛，對方知道其生理情況，表示能接受。再次對以上3 個量表進行評估，SCS 從實施心理護理前的較高到心理護理后的一般；BSRI 評估雖然仍為雙性化，但其表現與穿著明顯越來越女性化；HAD 由可疑焦慮抑郁到無表現。如表1。充分說明了運用心理評定量表對成年男性假兩性畸形患者進行個性化的心理評估并采取相應心理護理措施有著深刻的意義和顯著效果。

表1 采取心理護理措施前、后3 種評定量表結果對比

4 討論

兩性畸形在臨床上并不多見，發病率為千萬分之一。再加上世俗偏見，給患者帶來了巨大的心理壓力，容易產生各種心理問題。本例患者出現的心理問題，通過全科人員親切、優質的護理工作，使用定制化的心理評定量表評估患者并采取針對性的心理護理措施，使患者走出陰影，建立自信，從而更快融進新的生活。至今與患者溝通，婦科醫生建議無需手術，但其性生活仍存在問題，因此患者是否仍會出現相關心理問題并如何解決其性生活問題，仍需我們醫務人員密切關注和探索方法解決。