分析急診ERCP治療急性化膿性膽管炎患者的效果

孫亭立，淦勤，劉合春

（九江市第一人民醫院肝膽外科，江西 九江 332000）

膽總管結石是臨床常見病，多發病，其導致的急性化膿性膽管炎為臨床上常見的一種急腹癥，具有起病急、進展快、死亡率高等特點，要求患者入院后進行有效抗感染治療，以控制病情，但臨床療效不佳。相比之下，急診經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）作為治療一種內鏡膽道減壓手段，操作技術得到不斷發展、完善，已經開始取代傳統外科手術，在急性化膿性膽管炎治療中具有明顯優勢[1]。基于此，本研究旨在探討急診經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）治療急性化膿性膽管炎患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月至2019年3月本院收治的急性化膿性膽管炎患者70例，根據治療方案不同分為對照組與研究組，各35例。對照組男19例，女16例；年齡31～75歲，平均年齡（55.3±3.3）歲；病因：膽總管結石33例，膽道惡性腫瘤2例。研究組男18例，女17例；年齡30～75歲，平均年齡（55.9±3.0）歲；病因：膽管總結石34例，膽道惡性腫瘤1例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：患者臨床表現為高熱、腹痛或同時存在黃疸，血白細胞升高至15×109/L以上，或同時出現神志、低血壓改變，膽汁培養為陽性，結合生化檢驗、影像學檢查等明確診斷為急性化膿性膽管炎；患者臨床資料和檢測數據均完整；血尿常規正常，血壓、血糖等均得到控制。排除標準：合并其他重大創傷；入院前即死亡；中途退出研究。

1.3 方法 對照組入院后，立即對患者進行全身支持、抗感染、改善微循環、維持水電解質平衡等綜合治療，以控制患者病情。

研究組在對照組治療基礎上加用急診ERCP手術在本院內鏡室治療，術前保持俯臥位，取20 mg 654-Ⅱ肌注、10 mg地西泮靜脈注射、50 mg哌替啶肌注進行給藥（心率＞120次/min者不可使用阿托品等藥物），并進行吸氧、心電監護等干預。應用十二指腸鏡進行術前檢查，明確病因，及時回抽膽汁、造影劑等，降低膽道壓力。期間，應采取導管導絲輔助插管技術，選擇性膽管插管，在導絲插到肝門部位時，先回抽膽汁進行細菌培養，再注入少量造影劑促使膽管顯影，判斷導管超過梗阻位置后，再注入少量造影劑，促使膽管樹造影。根據患者實際情況以及檢查結果，進行內鏡下鼻膽管引流術、十二指腸乳頭括約肌切開術、膽道塑料內支架引流術等治療。術后進行抗炎、補液、止血、抑酸以及鼻膽管沖洗處理，5～7 d后經鼻膽管造影進行復查。

1.3 觀察指標 ①比較兩組治療效果，評價標準：顯效，治療24 h后，患者腹痛等癥狀消失，并結合血壓、心率、體溫等生命體征恢復正常，且趨于穩定，白細胞計數、酶學指標、膽紅素等實驗室檢查結果降低至正常范圍；有效，治療24 h后，患者腹痛等癥狀消失或明顯減輕，血壓、心率、體溫等生命體征趨于穩定，白細胞計數、酶學指標、膽紅素等實驗室檢查結果提示顯著下降；無效，治療24 h后，上述觀察指標均無明顯改善，需轉為外科手術，或死亡。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。②比較兩組治療前后直接膽紅素、總膽紅素指標變化和死亡率。③比較兩組圍術期并發癥發生率，包括膽道感染、急性胰腺炎、出血、膽道穿孔、感染性休克等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 研究組治療總有效率為97.1%，高于對照組的77.1%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較Table 1 Comparison of treatment effect between the two groups

2.2 兩組治療前后膽紅素指標比較 治療后，研究組總膽紅素、直接膽紅素指標水平均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后總膽紅素、直接膽紅素指標水平比較（±s，μmol/L）Table 2 Comparison of total bilirubin and direct bilirubin levels between the two groups before and after treatment(±s,μmol/L)

表2 兩組治療前后總膽紅素、直接膽紅素指標水平比較（±s，μmol/L）Table 2 Comparison of total bilirubin and direct bilirubin levels between the two groups before and after treatment(±s,μmol/L)

組別研究組（n=35）對照組（n=35）t值P值總膽紅素治療前135.3±36.1 135.4±35.8 0.012 0.495治療后18.6±1.2 30.5±3.1 21.179 0.000直接膽紅素治療前76.6±11.4 76.8±11.0 0.075 0.470治療后10.2±0.6 19.9±2.4 23.197 0.000

2.3 兩組死亡率比較 研究組死亡率為0.0%，低于對照組的17.1%（6/35），差異有統計學意義（χ2=4.557，P=0.033）。

2.4 兩組圍術期并發癥發生率比較 研究組圍術期出現膽道穿孔1例、出血1例，并發癥發生率為5.71%（2/35）；對照組圍術期出現膽道感染2例、急性胰腺炎2例、感染性休克2例，并發癥發生率為17.14%（6/35）；兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.270，P=0.260）。

3 討論

急性化膿性膽管炎作為一種嚴重膽管疾病，容易因腫瘤、蛔蟲、膽管結石、胰腺炎或者狹窄等繼發感染或膽道梗阻而致病，主要臨床表現為腹痛、發熱、黃疸、休克、寒顫并存在并發內毒素血癥、敗血癥、多器官功能衰竭等嚴重病癥的風險，死亡率高達50%[2-3]。急性化膿性膽管炎的治療關鍵為減壓引流，既往以外科手術為膽管引流主要方法，但急診手術的風險系數較高，容易出現各種并發癥，因此，需選擇科學、合理的手術方式[4-5]。

相較于傳統外科手術，內鏡手術在急性化膿性膽管炎治療中的優勢日益被肝膽外科、消化內科醫師的認可，ERCP手術作為一種重要診療手段，同時兼具診斷、治療功能，并可據此分為診斷性ERCP與治療性ERCP，診斷性ERCP由于其有創性操作，診斷時可引起膽道穿孔、急性胰腺炎等并發癥，加重原有胰腺炎病情，通常以B超等影像學技術代替[6]。ERCP手術的技術瓶頸為選擇性插管，本研究使用導絲完成目標管腔的插管技術，大幅度提高了插管成功率，并縮短了操作時間，且有效降低并發癥發生的風險系數，從而降低患者死亡率。本研究中研究組死亡率低于既往研究[7]，考慮與樣本量小、急診患者自身身體素質、操作者插管技術等相關。同時，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義，可見在常規抗感染治療基礎上加用急診ERCP手術治療，不會增加患者并發癥，且因急診ERCP手術能在短時間內控制患者病情，能降低患者并發癥發生率，而本研究受限于樣本量較小的因素，結果的準確性有待進一步研究分析。此外，研究組治療總有效率為97.1%，高于對照組的77.1%，差異有統計學意義（P＜0.05），說明急診ERCP手術在急性化膿性膽管炎治療中具有快速控制患者病情的優勢。此外，治療后，研究組總膽紅素、直接膽紅素指標水平均低于對照組（P＜0.05），這與急診ERCP手術短時間內引流、降低膽道壓力的作用密切相關。然而，臨床醫師在對急性化膿性膽管炎患者實施急診ERCP手術治療時，應把握急診ERCP手術的應用指征，保證治療效果與安全性，而有學者認為急診ERCP手術治療指征為：①膽管炎的發病原因不明確者；②經保守內科治療提示24～36 h內無效，甚至病情惡化者[8-10]；③患者年齡偏大，且伴發多種疾病或重大疾病，進行手術麻醉風險系數較高[11-12]；④既往有多次膽道手術史者；若急性化膿性膽管炎患者需進行急診內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術或取石治療，應把握相關指征，如患者情況良好，不存在凝血機制異常或者血液動力學障礙[13-15]，臨床醫師在治療急性化膿性膽管炎時應注意上述指征，以保證患者治療有效性和安全性。

綜上所述，急性化膿性膽管炎患者實行急診ERCP手術治療的療效顯著，可快速控制患者病情，預防出現嚴重并發癥，且可有效改善患者膽紅素等實驗室指標，降低死亡率，值得臨床推廣。但本研究因樣本量較少，對急性化膿性膽管炎患者在常規抗感染治療基礎上加行急診ERCP手術治療是否會切實降低并發癥發生率，仍有待進一步分析，以提高研究結果的科學性和精準性。