重癥超聲對急性呼吸窘迫綜合征患者血流動力學及預后的評估價值

胡柯，莊水龍

（湖南省益陽市中心醫院重癥醫學科，湖南 益陽 413000）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是重癥醫學科比較常見的一類疾病，可由肺內和/或肺外因素所致，顯著特征為頑固性低氧血癥和進行性呼吸窘迫，發病因素較多，且不同病因所致ARDS機制存在差異[1]。ARDS患者存在明顯的呼吸困難、血流動力學紊亂等表現，導致患者出現呼吸與循環受累的病因更加復雜，常有多系統受累表現[2]。因此，盡早發現與識別，快速判斷病因，及時診斷，對于提高ARDS預后具有積極的意義[3]。肺部超聲評分（十二區分法）可根據不同肺區域超聲影像學表現對肺部情況進行評分，然后根據評分結果判斷其嚴重程度[4]，但關于其在ARDS病因、血流動力學及預后評估方面的報道較少?；诖?，本研究選取本院2020年3月至2021年3月收治的40例ARDS患者作為研究對象，旨在探究重癥超聲評估ARDS患者血流動力學及預后價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2020年3月至2021年3月收治的40例ARDS患者，根據預后結果分為存活組（n=28）與死亡組（n=12）。存活組男13例，女15例；年齡45～85歲，平均（63.84±2.64）歲；病理分型：肺內源性15例，肺外源性13例。死亡組男5例，女7例；年齡48～85歲，平均（65.36±2.99）歲；病理分型：肺內源性7例，肺外源性5例。兩組年齡、性別、病理分型比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。納入標準：經臨床表現、影像學檢查、床旁超聲和實驗室指標確診，符合ARDS標準[5]（急性發病、氧合指數＜300 mmHg、X線正片可見雙肺斑片陰影、無左房壓力增高或肺動脈嵌頓壓增高的證據）；臨床資料完整。排除標準：嚴重低氧血癥、氣胸、顱內高壓者；胸壁手術者；妊娠期或哺乳期女性；精神或意識障礙者；合并＞2個肺外器官衰竭或障礙等者。

1.2 方法 所有患者轉入ICU時均接受床旁超聲監測，進行心臟超聲評估與十二區肺部超聲評估，其中心臟超聲評估經胸超聲心動圖實施心尖四腔心切面檢查，以Siemens法測定左室射血分數（LVEF），了解左室收縮能力。肺部超聲評估選擇飛利浦HD7超聲診斷儀，相陣凸面探頭，頻率為3.5～10.0 MHz。檢查時，取仰臥位，為確保檢查結果干擾因素較少，均由同一位超聲檢查人員完成肺部超聲檢測與觀察，檢查雙側前胸壁、側胸壁、后胸壁共12個區域情況，并留存視頻資料，便于實施肺部超聲評分（LUS）。

1.3 觀察指標 比較存活組與死亡組肺部超聲（LUS）評分、預后指標、血流動力學指標、肺功能指標等；比較不同病情程度患者LUS評分；比較不同病因患者LUS評分。LUS根據超聲影像評價[6]，①正常通氣區（N）：肺滑動征伴A線或＜2個單獨B線；②中度肺通氣減少區：典型、多發B線（B1）；③重度肺通氣減少區：多發融合B線（B2）；④肺實變區：組織影像伴典型支氣管充氣征。根據各個區域嚴重表現評分，N為0分、B1為1分、B2為2分、C為3分。共12個區域，總分36分，評分越高表示病情越嚴重。預后指標包括急性生理學及慢性健康狀況評分系統（APACHEⅡ）評分、序貫器官衰竭估計（SOFA）評分、臨床肺部感染評分（CPIS），其中APACHEⅡ評分又包括急性生理評分、年齡評分、慢性健康評分，評分越高表明患者的病情越重，則預后越差，死亡率越高；SOFA評分則包括呼吸機支持、血小板、膽紅素、平均動脈壓、多巴胺、去甲腎上腺素、GCS評分、肌酐及尿量等，每天評估記錄最差值，評分越高表明預后越差；CPIS評分包括體溫、氧合指數、氣管分泌物、白細胞計數、X線胸片、氣管吸取物培養及肺部浸潤進展等，評分最高12分，評分≤6分時停用抗生素，評分越高表明肺部感染越嚴重。血流動力學指標包括平均動脈壓（MAP）、二氧化碳分壓（PaCO2）采用血流動力學監測儀監測，均按照儀器規范操作，做好記錄。呼吸功能指標包括左室射血分數（LVEF）、呼氣末正壓（PEEP），LVEF采取心臟彩超監測與測定，而PEEP根據機械通氣呼吸機相關參數進行記錄。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 存活組與死亡組LUS評分、預后指標、血流動力學指標、肺功能指標等比較 存活組LUS評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分、CPIS評分、PEEP、PaCO2均低于死亡組，而LVEF、MAP均高于死亡組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 存活組與死亡組LUS評分、預后指標、血流動力學指標、肺功能指標等比較（±s）

表1 存活組與死亡組LUS評分、預后指標、血流動力學指標、肺功能指標等比較（±s）

注：LUS，肺部超聲；APACHEⅡ，急性生理學及慢性健康狀況評分系統；SOFA，序貫器官衰竭估計；CPIS，臨床肺部感染評分；PEEP，呼氣末正壓；PaCO2，二氧化碳分壓；LVEF，左室射血分數；MAP，平均動脈壓

指標LUS評分（分）APACHEⅡ評分（分）SOFA評分（分）CPIS（分）PEEP（cmH2O）PaCO2（mmHg）LVEF（%）MAP（mmHg）存活組（n=28）12.28±2.85 15.74±6.08 14.59±1.84 5.52±1.85 8.39±2.33 38.20±10.25 0.655±0.135 87.69±21.20死亡組（n=12）23.20±4.31 22.58±8.17 20.49±6.52 7.86±2.83 13.48±3.52 48.58±10.96 0.521±0.115 58.96±28.61 t值62.475 2.936 4.458 3.112 5.407 2.876 2.998 3.121 P值0.000 0.006 0.000 0.004 0.000 0.007 0.005 0.003

2.2 不同病情程度患者LUS評分比較 重度LUS評分＞中度＞輕度，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同病情程度患者LUS評分比較（±s，分）

表2 不同病情程度患者LUS評分比較（±s，分）

病情程度輕度（n=10）中度（n=10）重度（n=20）F值P值LUS評分9.68±1.64 14.29±1.48 23.10±4.16 66.594 0.000預測值7.0 11.0 18.0

2.3 不同病因患者LUS評分比較 肺外源性患者LUS評分明顯低于肺內源性患者（P＜0.05），見表3。

表3 不同病因患者LUS評分比較（±s，分）

表3 不同病因患者LUS評分比較（±s，分）

注：LUS，肺部超聲

組別肺內源性肺外源性t值P值例數22 18 LUS評分22.18±3.97 11.39±2.63 9.881 0.000

3 討論

ARDS可由肺內外多種病因所致，如休克、嚴重感染、燒傷等，病理生理表現為肺部毛細血管內皮細胞與肺泡上皮細胞損傷等所致肺泡水腫、彌漫性肺間質水腫和透明膜形成，病理生理特征在于肺容積減少、嚴重通氣/血流比例失調等[7]。根據氧合指數、PEEP等可將其分為輕度、中度、重度，盡早明確診斷和處理，可避免病情加重，對預后具有積極的意義。目前，早期評估ARDS病情及預后的參數有限，如計算機斷層掃描、氧合指數等，盡管APACHEⅡ評分、SOFA評分、CPIS評分也有一定的參考價值，但無法廣泛開展。隨著床旁超聲在ARDS患者中廣泛開展，肺部超聲評分具有較高的參考價值，可用于病情評估、預后預測中，但關于其評估結果與血流動力學等相關性還有待進一步探究。

本研究結果顯示，存活組LUS評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分、CPIS評分、PEEP、PaCO2均低于死亡組，而LVEF、MAP均高于死亡組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明死亡患者轉入ICU時相關指標較差，而LUS評分和其他指標一致性較強；隨著病情程度加重，LUS評分明顯增加（P＜0.05），重度＞中度＞輕度，表明ARDS患者病情與LUS評分密切相關；肺外源性患者LUS評分顯著低于肺內源性患者（P＜0.05），可見外源性病因患者起初的肺部LUS評分較好。肺部超聲操作簡單方便，可床旁實施，也可重復性操作，價格低廉，輻射較少。有研究[8]顯示，肺部超聲在多種肺部疾病診治中均有明顯的優勢，如慢性阻塞性肺疾病急性發作、心源性肺水腫、肺不張、氣胸等，國外也有研究[9]發現床旁肺部超聲能精確評估呼吸機相關性肺炎抗菌治療中再通氣面積變化情況，和CPIS評分共同提供科學的指導。本研究中發現LUS評分和疾病嚴重程度相關性較強，因在早期階段難以發現肺通氣的缺失，而LUS評分范圍則可說明病情輕重程度，從而評估早期結果。LUS評分能評估ARDS肺部通氣面積改變，且對膿毒性休克并發ARDS早期液體復蘇時肺通氣喪失改變有較高評估價值，發現該改變早于氧合指數，進一步證實LUS在早期ARDS診治中的應用價值。LUS評分評估ARDS病情嚴重程度，為未來肺部超聲預測肺損傷嚴重程度與評估死亡率提供了條件，可聯合氧合指數等參數對病情進行分級，且氧合指數可更早預測ARDS病情程度，從而可作為早期、快速、簡便的診治手段應用在ARDS患者中[10]。此外，本研究結果還顯示，肺外源性患者LUS評分明顯低于肺內源性患者（P＜0.05）。表明結合APACHEⅡ評分、SOFA評分、CPIS評分等綜合判斷，可進一步明確病因，從而對癥治療，改善預后。

綜上所述，床旁超聲評估ARDS患者LUS評分情況，可為臨床早期評估ARDS病情、病因、預后提供參考依據，結合血流動力學指標變化、APACHEⅡ評分、SOFA評分、CPIS評分等綜合評估，具有較高的臨床應用價值。