《傷寒論》火逆證探析

錢紫星 陳俊

【摘 要】 《傷寒論》成書之時，多種火法已經流行，如“溫針”“燒針”“熨”“炙”“熏”等方法，火逆證即為誤用火法而引起的變證。本文結合《傷寒論》關于火逆證論述的條文，總結火法類型及禁忌癥，分析其產生變證的原因、引起變證的種類，從中探索出臨床火法的應用及火逆證的治療方法，以期減少中醫誤治的發生。

【關鍵詞】 《傷寒論》;火療法;火逆;誤治

【中圖分類號】R222?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2021）17-0010-03

因火療法溫陽散寒作用顯著，故在東漢盛行一時，《傷寒論》中關于火療法及火逆證病論述約有30余條，并對火逆證的補救措施及治療方藥進行詳細的闡述，意在使人們更好地掌握中醫誤治產生變證后的辨證及處理，從而做到“知犯何逆，隨證治之”，勿犯虛虛實實之戒。本文綜合《傷寒論》有關條文，對火法的種類，火逆證的病理變化及治療方法分述于次。

1 火療法分類

1.1 溫針與燒針法 溫針法，又稱溫針灸法，是在毫針針刺后于針尾捻裹艾絨，燃點加溫以治療疾病的一種方法，又稱為針柄灸法[1]。燒針法以麻油沾其針，燒致通紅，然后迅速點刺穴位，又稱為燔針法、焠陣法或火針法。此兩法目的是通過針體使熱力傳入體內刺激穴位，以發揮治療作用，具有溫陽散寒，行氣活血之功效，多用來治療外感風寒等證。如16條：“太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也”;29條：“傷寒脈浮，自汗出……若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之”以及117、118、119條可以看出，此方法以發汗、散寒為主要作用，且力量較為迅猛峻烈，不適宜于素有內熱及體虛者。

1.2 熨法 熨法早在《黃帝內經》就有詳細的記載，可分為藥熨、灰土熨、蔥熨、酒熨等多種形式，采取直接熨或間接熨的方法，借助溫熱燙熨之力，使藥力透入皮膚，而起到祛寒散邪、溫通經絡、行氣活血的治療作用，現多用辛香發散類藥物作為藥熨[2]。張景岳[3]提出了“寒凝而氣不周者，宜熨而通之”，故在臨床上常用于外感風寒、寒痹、濕痹、血瘀、結胸等，若其人素體陰虛或實熱在里，則不可妄用。

1.3 灸法 灸法大多用艾絨直接熏灼或搓成艾炷、艾條間接烘烤皮膚表面穴位或疼痛部位，通過激發經氣達到溫經散寒、升陽舉陷、扶正祛邪、調和氣血等功效，可用于三陰病陽虛陰寒內盛證或太陽傷寒表證。因其簡單易行，操作方便簡單，已融入與人們日常生活當中，并發展成多種形式。此法不適用于三陽實熱證、陰虛發熱證，且灸法完成后不宜涼水洗漱。

1.4 熏法 熏法可分為火熏和藥熏，現代臨床以藥熏為主，常有以下幾種：一是將地面燒熱灑水，再在上面鋪設藥物，病人臥其上以藥氣熏而取汗;二是將煮桃葉水或煮蔥白水置于床下，取其熱氣熏蒸病人而發汗;三是燒炕鋪陳灑水熏蒸病人使其出汗[4];四是藥物燒煙以煙氣熏灼患處[5]。其主要作用機理為取其溫熱之氣與藥氣作用于人體，以達溫通、發汗的效果。正如《傷寒論》 48條“陽氣怫郁在表，當解之熏之” 說明了熏法的解表散邪之功效，但若其人熱結在里或陰虛內熱，用之則易出現火逆之候。

2 火療法變證

火逆證為誤用火法所致，其癥狀特點大多與火邪致病相同。火為陽邪，火熱傷人，多見高熱、大汗出;火熱易耗氣傷津，所以常有口干咽燥、大便秘結、小便短赤;火易動血，迫血妄行，則可見出血癥候;火與心相應，故火邪常擾亂心神，引起神志病變。《傷寒論》提及的火逆證眾多，總結如下。

2.1 誤火致衄血 如111條“太陽病中風，以火劫發汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度，兩陽相熏灼，其身發黃。陽盛則欲衄，陰虛則小便難……”太陽中風，本有風邪，又被以火攻，此為兩陽，兩陽相搏，其勢如焚，熏灼人體肌膚，故發黃，火邪迫血妄行，發為衄血，而火劫發汗使陰液大傷，故小便難。此為太陽中風病誤用火法發汗所致火逆證，其預后可從小便情況觀測。“小便利者，其人可治”，反映了陰液尚存，仍可救治，若無小便，則陰液匱乏，化源無力，預后較差。

2.2 誤火致吐血 如115條“脈浮熱甚，反灸之，此為實。實以虛治，因火而動，必咽燥唾血。”此條為表實熱證，應治以清涼解表，若用灸法火攻，則為逆治，犯了虛虛實實之戒。而在疾病發展屬表里俱盛階段時，若當清不清，灸之如抱薪救火，易傷陰動血，出現咽燥，火熱上行，灼傷血絡出現吐血變癥[6]。

2.3 誤火致發黃 如200條“陽明病，被火，頭上微汗出，小便不利者，必發黃。”陽明病為里熱實證，當用清法、下法等，火療法助長陽明燥熱，使其熱勢更甚。熱郁在內，不得外越，則只有頭上微汗而身無汗，小便不利，此為有濕結于內，濕熱相蒸，氣機不利，熏蒸肝膽，故有周身發黃。上述111條太陽中風證誤用火法亦導致發黃，其機理為風火相煽，邪熱內傷肝膽，疏泄太過，膽汁橫溢，則身發黃。

2.4 誤火致便血 如114條“太陽病，以火熏之，不得汗，其人必燥，到經不解，必清血，名為火邪。”文中清血即為便血，太陽表證陰液素虧者，誤用熏法，化汗無源，反重傷陰氣，且火熱之邪隨經如里，侵入血分，迫血下行而為便血。此便血治療當用解表治本，表解熱出，其便血自愈。

2.5 誤火致譫語 110條“太陽病二三日，反躁，反燒瓦熨其背，大汗出，大熱入胃，胃中水竭，躁煩，必發譫語……”太陽病在表，反燥則表明陽熱有余，傳入陽明，若此時熨法發其汗，則傷其津液，大汗出則熱更入里，胃中水竭，導致陽明胃家燥熱，故發生躁煩、譫語。113條“形作傷寒，其脈不弦緊而弱，弱者必渴，被火者必譫語;弱者發熱，脈浮，當解之。”此條其證候類似傷寒，然而脈象不弦緊而弱，此為溫病表證，治宜辛涼宣散。若誤用火法，火邪內迫，擾亂心神，則出現譫語。284條“少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫故也，小便必難，以強責少陰汗也。”少陰病咳而下利，屬于少陰寒證，寒邪上逆則咳，下注則利。而以火療法強迫發汗則傷胃中津液，擾亂心神而致譫語，傷少陰之陰致小便難。

2.6 誤火致驚癇瘈疭 6條“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病……若被火者，微發黃色，劇則如驚癇，時瘈疭……”外感風溫，治當辛涼解表，誤用火療，發為火逆，則邪熱深入，傷心肝之陰，而心主神明，肝主筋，故擾亂心神則發為驚癇，灼傷陰液，筋脈失養則發為瘈疭。仲景告誡“一逆尚引日，再逆促命期”，一定要遵循其治法，切不可犯虛虛實實之錯。

2.7 誤火致痹 116條“脈浮，宜以汗解之，用火灸之……病從腰以下必重而痹”病邪在表，本當發汗，發汗不應用火法，誤用灸法后不僅邪無出路，反致邪熱更盛，陽壅于上，陰趨于下，水濕不得溫煦，故腰以下四肢重著，麻木不仁。從“欲自解者，必當先煩，煩乃有汗解”可知，此逆證不管自愈還是治療，都應當通過發汗，使邪有出路，治痹當先治火。

2.8 誤火致驚狂 112條“傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽，必驚狂，起臥不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”傷寒邪在表，以火劫發汗，汗大出則亡陽。由于汗為心之液，若亡陽則心氣必虛，加以火邪內迫，則心神浮越，發為驚狂。119條“太陽傷寒者，加溫針，必驚也。”與112條相似，傷寒表證以溫針迫使汗出，劫傷心陽，而致神氣不寧出現驚悸怵惕。此兩條可看出，火法亦可傷陽，若致心陽不足，輕者驚悸不安，重則驚狂躁亂。

2.9 誤火致奔豚 117條“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚。”《金匱要略》曰：“奔豚病，起自少腹，上沖咽喉，發作欲死，復還止，皆由驚恐得之。”若燒針不得法，針處受邪，核起紅腫，燒針發汗損傷心陽，陽氣散亂而發驚恐，不能溫煦下焦，導致腎氣虛寒，虛氣上乘沖心而發作奔豚。事實上，仲景所述奔豚病另有因情志因素引起肝失疏泄，氣機逆亂所致，多屬于情志病的范疇，現代醫學多認為與神經功能障礙有關。

3 火逆證治法

火逆證的治療原則遵循張仲景提出的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，須根據誤用火法之后的病情變化所表現的具體證候決定治療方法。《傷寒論》中給出火逆證具體方藥治療的條文有4處，以下分條列舉，領略其中之意。

3.1 四逆湯 29條“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也……若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。”素虛之人感受外寒，本應考慮用桂枝加附子湯解表兼顧陽氣，但誤用桂枝湯發汗傷陽，此時需要甘草附子湯復其陽氣。若用燒針重發其汗，導致陽氣大虛，以至于亡陽證，則急當用四逆湯回陽救逆。因腎陽衰微或寒邪直中三陰，導致機體氣血陰陽不相順接，心肝脾腎四臟并逆，故稱為四逆，主要表現為四肢厥冷，多屬于少陰病。四逆湯正是為糾正四逆證而設，特注明附子生用，為求補欲絕之火，又用干姜溫脾暖胃，使升降之樞紐得通，加用甘草補益脾胃，全方拯救外脫之陽氣，實為少陰救逆第一方。

3.2 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯 上述112條傷寒表證以火法劫汗，使陽虛不能養心，發為驚狂，處以此方。因此證為火劫所致的心陽重傷，痰蒙心竅逆證，故名為“救逆湯”，此方無桂枝湯之方意，非桂枝湯之類方，方中桂枝湯去芍藥之柔酸，以求氣機流暢，利于心陽之恢復;以桂枝甘草溫通心陽以復其虛;佐生姜、大棗調和營衛，并助桂、甘溫復陽氣;龍骨、牡蠣重鎮潛心安神;因心陽被傷，易生痰濁蒙蔽心竅，故配伍蜀漆滌痰散邪，開竅醒神。全方共奏復陽安神，培本固脫之效。

3.3 桂枝加桂湯 上述117條所發奔豚之證，病機為陽氣虛弱，陰寒上沖，故仲景提出治法：“氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯更加桂二兩也”予以艾灸溫散針處寒邪，擬桂枝加桂湯，在桂枝湯調和營衛的基礎上，加重桂枝的用量，意在溫通心陽，以制腎水，平沖降逆。在《傷寒論》和《金匱要略》中，治療奔豚病還有奔豚湯、茯苓桂枝甘草大棗湯。奔豚湯治療由于驚恐惱怒，肝氣郁結，肝胃不和，氣逆上沖所致的奔豚病，方藥疏肝清熱，降逆止痛，當與桂枝加桂湯相鑒別。茯苓桂枝甘草大棗湯治療“發汗后，其人臍下悸，欲作奔豚”，此證是由于內有停飲，發汗后心腎陽氣受損，腎水欲動，而欲作奔豚，與桂枝加桂湯之奔豚亦有區別。

3.4 桂枝甘草龍骨牡蠣湯 118條“火逆，燒針汗之，因煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”此為誤用火法后的心陽虛煩躁輕證，龍骨、牡蠣抑制陽亢，使下交于陰，又有重鎮安神之功;桂枝升發陰氣并溫通心陽，使心腎相交，煩躁自除。臨床用方時不必拘泥于火逆之誤治，凡符合其病機者皆可使用，現常用來治療心陽虛所致的心悸、失眠、汗證等。

4 小結

從火逆證原因及其表現可以看出，火逆證多由于用火療法治療表里實熱證、陰虛證、表里俱盛證所致，火熱內攻，耗氣傷陰傷陽，嚴重者生風動血擾神或亡陽暴脫，故病情大多兇險危重，證候復雜，如吐衄、驚狂、發黃等。臨床使用火法，需掌握其適應癥和禁忌癥，切不可妄投，使病情惡化甚至死亡。若不慎誤治，應立即隨證處理，救其逆證。“隨證治之”不僅是火療法的治療原則，也是一切疾病及變證的治療依據，要做到抓住主證，審其病因，方藥對證，方可治病求本。

除了火逆證以外，《傷寒論》還詳細地論述了眾多失治、誤治、壞病及救逆之法，意在提醒后世醫家在臨床上要引以為鑒，勿釀大禍。失治誤治乃為醫者之大忌，吳鞠通《溫病條辨·問心堂溫病條辨自序》[7]道：“嗚呼！生民何辜，不死于病，而死于醫，是有醫不若無醫也，學醫不精，不若不學醫也。”以此告誡醫者定要提高自己的水平，防止誤治的發生。

參考文獻

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[6]楊福霞.《傷寒論》火逆證芻議[J].新中醫，2008，40（10）：106-107.

[7]清·吳鞠通.溫病條辨[M].北京：科學技術文獻出版社，2010：8.

（收稿日期：2021-01-13 編輯：劉 斌）

基金項目：

作者簡介：錢紫星（1996-），男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中醫藥防治內分泌代謝及免疫性疾病。E-mail：qianzixing0@163.com

通信作者：陳俊（1977-），男，漢族，副教授、副主任醫師，研究方向為中醫藥防治內分泌代謝及免疫性疾病。Email：chenjun1@hbhtcm.com