張曉甦教授論治宮腔粘連經驗微探

馮莉蘇 張曉甦 馮智慧 李佩

【摘 要】 宮腔粘連是育齡期女性臨床常見疾病之一，具有治療難、易復發的特點，中醫藥可有效控制本病的發展。張曉甦教授認為本病為婦科之頑疾，病因病機主要為痰、瘀、虛三端，乃虛實夾雜之證，故治療總以化痰祛瘀、補腎健脾，自擬滋腎化瘀方收效頗著。文章主要從病因病機、論治特色等方面，總結歸納張曉甦教授對本病的臨床診療思路、臨證用藥特色，并輔以一病案以驗之。

【關鍵詞】 宮腔粘連;化痰祛瘀滋腎方;經驗微探;張曉甦

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2021）17-0082-04

宮腔粘連（Intrauterine adhesions，IUA），別稱 Asherman 綜合征，是由多種原因導致的子宮內膜基底層受損，宮頸管、子宮腔部分甚至全部閉塞，臨床主要表現為月經異常、周期性下腹痛、不孕或反復流產，是婦科常見、嚴重危害生育功能并且治療效果較差的宮腔疾病，嚴重影響女性身心健康[1]。其發病機制目前尚不明確，多與宮腔器械操作相關。有研究[2]表明，妊娠期內的宮腔操作所致子宮內膜損傷是該病目前的主要原因。而黏膜下肌瘤電切術、子宮內膜多發息肉電切術、宮腔粘連電切術、子宮縱隔切除術、診斷性刮宮術等非妊娠期的子宮內膜損傷也可造成IUA的發生[3]。近幾年，IUA在我國的發病率呈日益增長趨勢，多次人工流產、刮宮所致的IUA已經成為月經量減少，繼發性不孕及復發性流產的主要原因。

張曉甦教授，是南京市名中醫，從事婦科臨床、科研、教學20余年，對子宮內膜異位癥、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、宮腔粘連等婦科疑難疾病有著豐富的臨床經驗和獨特的治療見解。在治療“宮腔粘連”患者時善于運用中西醫綜合治療，立足于整體觀念和個體特異性，倡導內外并調，身心同治。筆者有幸跟師學習三年，現將張曉甦教授治療宮腔粘連的獨到學術觀點、臨證感悟整理歸納，以饗同道。

1 病因病機

中醫古籍中并無“宮腔粘連”的相關記載，依據其臨床表現，通常可歸為“閉經”“月經過少”“痛經”“不孕癥”“滑胎”等范疇。歷代醫家對“宮腔粘連”的病因病機都有自己獨到的見解，其治療方法也各有特色。張曉甦教授認為其基本病機都離不開痰、瘀、虛三端，為虛實夾雜之證。內因責之于脾腎虧虛，沖任失養;外因主要歸咎于金刃器械損傷胞宮胞脈，平素飲食不節，加之感受邪氣，以致痰瘀互結。二者互為因果，最終形成宮腔局部粘連。

1.1 脾腎虧虛為本，胞脈失養為病機之主 《難經》曰：“命門者……女子以系胞。”《素問·奇病論》云：“胞絡者，系于腎”。《景岳全書·命門敘》謂“命門為精血之海……為元氣之根……五臟之陰氣，非此不能滋;五臟之陽氣，非此不能發”。由此可見，腎藏精，主生殖，為沖任之本、氣血之根，在女子生殖生理方面具有重要作用。張曉甦教授通過臨床觀察發現，宮腔粘連患者金刃損傷胞脈，腎中精氣匱乏，沖任血海不足，胞脈失養，無以化生經血。加之宮腔操作術后顧護不佳，情志不暢，脾失健運，而脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則水谷精微無以化生精血，不能滋養先天。再者脾虛不能運化水濕，則水濕內停，聚液成痰，流注沖任，最終致病。

1.2 痰凝血瘀為標，乃重要病理環節 《諸病源候論》有言：“痰者，涎液凝聚”，可認為痰乃水液代謝障礙所形成的病理產物，而其一旦形成，便可重新干擾人體正常臟腑功能，或可產生新的致病因素。清·周學海《讀醫隨筆》有言：“痰者，稠而極粘”，粘膩、阻滯是其致病特點，對于宮腔粘連患者，其宮腔鏡下可見纖維膜樣或致密纖維束狀粘連帶，取類比象，與“痰性粘滯”相符。目前有研究發現，黏附分子與宮腔粘連的發生存在緊密聯系[4-5]。黃成寶等[6]認為黏附分子的易行性、黏滯性、增大血液黏稠性等特點與痰性黏滯，易阻氣機，易致血瘀，遍布全身上下的特性相似。許湘等[7]設想正常水平表達的黏附分子屬于中醫學所說“津液”范疇，而病理性表達升高的黏附分子則屬于“痰濁”。

由此，張曉甦教授認為IUA的發病機制為金刃器械損傷胞絡胞脈，加之術后護理不當，脾腎虧虛，導致津液外滲，凝聚成痰，阻礙氣機，血行受阻，留而為瘀，痰瘀互結，形成宮腔粘連，導致月經過少、閉經、不孕等臨床癥狀。而痰瘀日久，則進一步損傷腎中精氣，加重臨床表現。

2 論治特色

2.1 衰其標實，二天同治 多數醫家認為宮腔粘連以腎虛血瘀為基本病機，多從補腎活血論治。匡繼林教授[8]認為本病腎虛為本，血瘀為標，辨證為本虛標實，故以補腎活血、化瘀調經為治療大法，非經期采用自擬經驗方防粘連湯為基本方，臨證加減治療，多取得滿意療效。殷岫綺教授[9]認為金刃器械直接損傷沖任、胞宮，導致氣血受損，腎中元氣精血虧虛，胞脈、胞絡不通，胞宮無以為養，血海漸虛，重則血枯經閉，臨證治療常以補腎填精、益精血治本，活血化瘀、通胞脈、胞絡治標。

張曉甦教授指出，本病整體上屬邪實正虛，痰瘀互結，宮腔粘連患者雖以脾腎虧虛為本，然有形之痰邪凝聚胞宮，久而為瘀，痰瘀既是病理產物，也是發病的直接致病因素。在祛邪方面，因痰瘀相合，膠著難解，故單治其一或先后分治，病邪均不易祛除，必須二者兼施，臨床治療時應當注重化痰祛瘀，衰其標實，以改善子宮內膜微循環，增加內膜血流灌注，防止再次粘連以及改善月經情況。絕大部分宮腔粘連患者都有生育要求，首重化痰祛瘀可使有形之邪化除，維持宮腔形態，奠定內膜生長修復基礎，沖任氣血調和，則孕卵易于著床。《陳素庵婦科補解》有云“經水不通有屬積痰者，大率脾氣虛，土不能制水，水谷不化精，生痰不生血。痰久則下流胞門，閉塞不行，或積久成塊，占住血海，經水閉絕”。故而輔以補腎健脾，扶助正氣，二天同治，以資氣血，為內膜生長提供原料。張曉甦教授根據自身多年的臨床經驗，運用自擬化痰祛瘀滋腎方為基礎方加減在治療上療效頗佳。化痰祛瘀滋腎方組方如下：半夏15 g，陳皮15 g，丹參12 g，紅花10 g，蒼術10 g，桃仁10 g，當歸10 g，川芎10 g，炙鱉甲10 g，山萸肉9 g，菟絲子9 g，白術9 g，生黃芪9 g，川牛膝6 g，郁金6 g，鉤藤6 g。方中半夏可燥濕化痰、散結消痞，為治痰濕之要藥，陳皮理氣健脾、燥濕化痰;丹參、紅花改善血小板聚集[10-11];蒼術化痰降濁[12];桃仁、當歸、川芎活血化瘀通經;炙鱉甲滋陰潛陽、軟堅散結，疏軟粘連[13];山萸肉、菟絲子補腎填精;白術、生黃芪補脾益氣，扶助正氣，防止攻伐太過;川牛膝滋補肝腎，逐瘀通經，又引諸藥下行;郁金理氣止痛;鉤藤歸心肝二經，佐以清心定神。諸藥合用，共奏化痰祛瘀、補腎健脾寧心之功，改善盆腔血流灌注，修復子宮內膜。

2.2 分期論治，攻補兼施 張曉甦教授認為，女性月經周期中各時段的陰長陽消及氣血盈虧各不相同，不可一概而論，應當分期選用不同的治法方藥調整臟腑氣血陰陽的相對動態平衡，以期恢復“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸的功能，從而更具針對性地治療宮腔粘連。

2.2.1 經期宜消宜攻，化痰祛瘀 有前人提出“經期以調經為要”的大法，且要求“完全干凈、徹底全部”，排盡應泄之經血，故而經期應以通為順。痰瘀既為致病之標，消攻并進即為運用化痰祛瘀類藥物排除子宮沖任的陳舊性有害物質。天癸之水，乃經血中最為重要的物質，且經間期重陰轉陽后，雖藉陽長而輸化吸收，但殘剩者亦當通過月經來潮而排泄，宮腔粘連患者經行量少，排濁不暢，聚濕為痰，故而張曉甦教授臨床上多用青皮、枳實以破痰實，配合澤蘭、茯苓、生薏苡仁利濕祛濁，以絕生痰之源。瘀者，舊也，生新除舊，化瘀及生新。留得一份瘀，即影響一份新生，故而除瘀要徹底。張曉甦教授通常會加用三棱、莪術破血逐瘀，或選用地龍、土鱉蟲活血通絡、疏松粘連。《臨證指南醫案》首先提出“女子以肝為先天”，《傅青主女科》中指出“夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣，腎郁而氣必不宣”，張曉甦教授會于諸類化痰祛瘀藥中加用醋柴胡、香附等以達疏肝解郁理氣之效。

2.2.2 非經期宜調宜補，暖巢填精 張曉甦教授認為非經期應以健脾益氣、補腎填精為主。經后期經血排出，血海空虛，子宮藏而不瀉，腎陰增長，陰長陽消，屬于消長期，且時間較長，為新的周期奠定物質基礎。此時治療上宜滋陰養血、血中養陰，以滋養精卵，通常選用熟地黃、枸杞子、女貞子、墨旱蓮等滋腎養陰之品，而陰長又需賴陽，無陽則陰無以長，故佐以續斷、菟絲子等補陽藥扶助陰長。經間排卵期，是陰長高峰達到生理極限的不平衡狀態，必須通過轉化來維持陰陽的相對平衡，重在生新，一般要活血化痰，加以補腎，藥可用丹皮、赤白芍、紫石英、茺蔚子、鹿角霜、山藥等促卵排出。經前期陽長為主，陰消為次，此時應順應陰陽轉變以溫腎助陽，同時輔以健脾益氣以化陰液水濕，張曉甦教授通常選用淫羊藿、巴戟天等補腎助陽之品，佐以黨參、黃芪等益氣健脾兼顧后天之本。

2.3 中西合治，取長補短 盡管張曉甦教授在運用中藥治療婦科疑難雜病上收效頗佳，但其并不拘泥于中醫藥治療，仍倡導中西醫并治，各取所長。

目前宮腔鏡檢查是診斷宮腔粘連的金標準，同時，宮腔鏡下宮腔粘連分離術是目前最佳的治療手段[14]。但手術治療效果相對有限，術后預防復發是關鍵，對于部分復發率高的患者，張曉甦教授在采取中醫治療的同時結合雌激素周期療法，可增加療效。術后加用雌激素輔助治療是臨床上預防宮腔粘連復發的一種治療方案，已被廣泛使用。有研究[15]表明對于中度IUA，大劑量雌激素能快速增加內膜厚度、恢復宮腔形態、修復內膜，有效降低宮腔再粘連率。但對于重度 IUA 患者雌激素劑量的不同對其術后效果無明顯差異。雌激素可以促進子宮內膜創面修復及再生，張曉甦教授認為因宮腔操作導致的輕中度宮腔粘連患者，其自身HPO軸并無問題，故而仍有自發規律月經來潮，臨床上通常于月經第5天起服用戊酸雌二醇（補佳樂）2 mg/次，每天1次，21 d后停藥，待月經來潮后第5天開始下一周期服藥。

2.4 內外合治，成效顯著 張曉甦教授根據自身臨床經驗，立足整體與局部觀念，在口服中藥的同時，囑患者將其煎煮藥物后所剩藥渣以紗布包之敷于小腹，行氣活血，化瘀消癥，以期藥力滲透皮膚經腹壁直達病所，改善盆腔局部血液循環及微環境，松解粘連，促進炎癥吸收，對于臨床有周期性下腹痛的患者療效尤其顯著。

2.5 和調情志，身心同治 根據夏桂成教授提出的心（腦）-腎-子宮生殖軸理論[16]，張曉甦教授認為情志調節尤為重要。當代女性面對的生活及工作壓力逐漸增大，且宮腔粘連患者長期的月經量少、周期性下腹痛，甚至不孕，容易造成情緒壓抑及焦慮，進一步加重病情，嚴重影響其生活質量。張曉甦教授在臨床上注重疏導患者心理，耐心告知其病情及治療方案，安撫其情緒，同時囑患者家屬給予患者充分的理解與關心，共同樹立治療疾病的信心。藥物治療配合心理疏導，身心同治，事半功倍。

3 驗案舉隅

患者田某，女，35歲，已婚，因“宮腔粘連分離術后20余天。”于 2019年7月20初診。患者14歲月經初潮，平素月經周期規律，4～5天/ 25～33天，量中，色紅，少許血塊，無痛經。生育史： 1-0-2-1，2010年剖宮產1次，2015年、2019年3月人工流產終止妊娠。患者2019年3月“孕6周”因服藥及X線檢查行人流術，術后月經未潮，4月20日因B超檢查懷疑妊娠物殘留行“2次清宮術”，術后5月19日月經來潮，3日凈，量少，約4～5片衛生巾，色黯淡，夾少許血塊，伴有輕微小腹疼痛。5月30日于外院就診查B超：子宮內膜厚0.5 cm，內膜低回聲區，宮腔粘連可能。LMP：6月20日，量少，3片衛生巾，色暗，小血塊較多，伴腰腹痛。6月23日查性激素：FSH 6.54 mIU/mL;LH：5.37 mIU/mL;E2：22.78 pg/mL;PRL：320.20 mIU/L;T：0.64 nmol/L。6月26日行宮腔鏡檢查診斷“輕度宮腔粘連”，行“宮腔粘連分解術+上環術”。今為求診治來我院就診，刻下：經周第31天，尿TT陰性，帶下量少，色白，無異味及瘙癢，時有小腹隱痛不適，伴腰酸乳脹，納食可，夜寐欠佳，二便調。舌淡暗，邊有瘀點，苔白膩，脈弦細。婦科檢查：外陰為已婚未產式;陰道：通暢，見少許白色分泌物;宮頸：常大，輕炎;子宮：前位，常大，活動尚可，無壓痛;附件：雙側未及異常。目前考慮西醫診斷：宮腔粘連分離術后。中醫診斷：月經過少;中醫辨證屬腎虛痰瘀，治擬化痰祛瘀、補腎健脾。方藥：上述化痰祛瘀滋腎方（半夏15 g，陳皮12 g，丹參12 g，紅花10 g，蒼術10 g，桃仁10 g，當歸10 g，川芎10 g，炙鱉甲10 g，山萸肉10 g，菟絲子10 g，白術9 g，生黃芪9 g，川牛膝6 g，鉤藤6 g）加青皮10 g，郁金9 g，首烏藤10 g。7劑，水煎煮，2次/日，口服，并囑藥渣熱敷小腹。月經來潮后第5天起加用補佳樂（法國DELPHARMLilleS.A.S生產，拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司包裝，藥品批準文號：國藥準字J20130009）2 mg/次，每天1次，連服21 d。2019年7月27二診，服上方2劑后月經來潮，量較前略增，諸證緩解，予化痰祛瘀滋腎方加減運用結合雌激素周期療法治療6月，期間經量逐漸增加。后于2020年1月23日行“宮腔鏡檢查+取環術”，術中示宮腔形態正常，內膜厚度尚可。后停雌激素周期療法，2月24日復診，訴月經來潮第4天，經量較前明顯增多，無經前乳脹，偶有小腹墜痛，繼予中藥湯劑滋腎化瘀方加減口服（半夏15 g，陳皮12 g，丹參12 g，紅花10 g，蒼術10 g，桃仁10 g，當歸10 g，川芎10 g，炙鱉甲10 g，地龍6 g，山萸肉10 g，菟絲子10 g，女貞子10 g，白術9 g，生黃芪9 g，川牛膝6 g，鉤藤6 g，郁金9 g。7劑，水煎煮，2次/日），經間排卵期加茺蔚子10 g、紫石英10 g、山藥10 g促卵排出，配合河車大造膠囊（生產企業：黃山市天目藥業有限公司;批準文號：國藥準字Z20000015;規格：每粒裝0.35 g，每盒18粒）補腎填精治療3月（每日3次，每次4粒，飯后服用，經期停服），同時測基礎體溫，指導同房。2020年5月31日尿TT陽性，予中藥保胎治療。

按：《壽世保元》曾言“小產重于大產，蓋大產如粟熟自脫，小產如生采，破其皮殼，斷其根蒂。”張曉甦教授認為該患者人流術后子宮尚未復元，又2次清宮，月經雖能自潮，然有形之實邪阻于胞宮，不利于胞宮形態及功能的恢復，故仍以衰其標實為主。腎精受損，血海空虛，加之平素飲食不節，損傷脾胃，后天不足，無以充實先天，則經行量少，腎虛無以溫煦，以致腰酸，脾虛津液無以化，聚而成痰，見白膩苔，痰濕不化，久而成瘀，氣血運行受阻，不通則痛，時有小腹隱痛。患者本想生育二胎，后人工流產情緒抑郁，精神緊張，肝失疏泄，氣滯血瘀，故而經前乳脹，經行夾血塊。張曉甦教授結合患者目前的病史，認為該患者目前子宮環境不佳，不適宜再次妊娠，以自擬化痰祛瘀滋腎方為基礎方臨證加減治療6月，經量逐漸改善。再次行宮腔鏡檢查提示宮腔形態恢復，內膜厚度尚可，考慮其有生育要求，予以取環，并繼續予經驗方加減聯合補腎調周法以期恢復月經，防止再粘連，盡早懷孕，配以河車大造膠囊補充雌激素，同時測BBT指導同房，后自然受孕。

4 小結

魏競男[17]經過文獻研究及臨床研究，認為宮腔粘連患者中醫證候分布肝郁證最多，第二是腎虛證，第三是腎虛血瘀證。陳雪鯉[14]認為宮腔鏡下子宮內膜顏色、內膜血管顏色及形態與IUA中醫證素有關，可作為胞宮局部望診依據，并且提出血瘀是宮腔粘連的最常見病性證素。侯建峰等[18]通過回顧性分析39例經宮腔鏡確認的IUA患者中醫四診資料，認為宮腔粘連的發生與黏附分子相關，而張曉甦教授認為正常水平表達的黏附分子為“津液”，而當其病理性升高時則為“痰濁”，故而從痰瘀論治宮腔粘連成為了一種新思路，而其臨床療效，仍有待進一步探討。

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（收稿日期：2021-01-20 編輯：陶希睿）

基金項目：張曉甦南京市名中醫工作室資助項目（編號：ZXS-2017-NJ）。

作者簡介：馮莉蘇（1994-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為婦科生殖內分泌。E-mail：fls1425935213@163.com

指導老師：張曉甦（1963-），女，漢族，本科，教授、主任中醫師、碩士研究生導師，研究方向為婦科生殖內分泌。E-mail：susanzhang1229@163.com