新形勢下醫保基金監管策略

王小燕

隨著社會經濟的發展，國民人均收入的提高，全民參保意識的增強，醫療保險制度成為社會保險體系的重要組成部分。因此，本文主要探究在全民醫保時代的大環境下，如何把握核心問題，統籌協調做好醫保基金監管工作，以期為提高我國醫保基金監管提供有效參考價值。

新形勢下，隨著國家對醫保政策的全面普及，各級地方醫保機構積極構建并全面覆蓋基本醫療保險制度，重視并提高醫保基金的監管力度，以全心全意為人民服務為服務宗旨，為廣大人民群眾解決看病難、看病貴的普遍社會問題，但是在實際運用過程中還有部分問題需要解決。

一、目前醫療基金監管現狀

隨著國民人均收入的不斷提升及國家對醫療保險益處的大力宣傳，越來越多的國民開始意識到醫療保險的重要性，并積極加入醫療保險建設發展之中。各定點醫療機構與定點零售藥店為了保證就醫群眾的需求，在數量、規模與參保人數上都呈俱增趨勢。另外，隨著我國對醫保服務范圍的不斷擴大，對于醫保監管的服務要求自然也與日俱增，但對應專業的醫保基金監管人員較少，極度不平衡的狀態也給醫保基金監管工作帶來前所未有的巨大壓力，致使工作難度跨越式升級。

二、加強醫保基金監管的意義

（一）解決醫保基金支出增長過快的問題

根據當前我國醫保基金的現狀來看雖然近幾年來醫保基金結存數量在不斷增加，但醫療支出增長速度也很快，醫療費用的增長速度要超過醫保基金結存增速，這意味著我國醫保基金的長期運營能力沒有進步。特別是隨著老齡化速度日益加快，在未來龐大的老年人口群體的醫療需求將持續增長，這就意味著醫保的支出數額將會越來越多。因此，必須對醫保基金的監管模式進行改革創新，探索一條更適合目前醫保基金發展的道路，來有效地管控醫保基金的過多支出的勢頭，只有這樣才得以確保醫保基金的可持續發展。例如，通過改革醫保基金監管模式，控制醫保總額、提高對重點醫療費用的監管等一些方式，來幫助處理醫保基金快速增長的問題。

（二）解決醫保基金存在的騙保套現問題

當前，醫保基金的運營中存在著騙保套現的現象，許多醫療機構和個別工作人員將醫保基金當成自己謀取暴力的工具，利用不實的信息來騙取醫保基金，這嚴重擴大了醫保基金流失情況。我國醫保基金監管方在這方面雖然做了一些努力，但還是沒有有效地遏制住這種行為的發生，這正是因為監管模式本身就存在缺陷，以致于各種騙保事情不斷發生，一些醫療機構與患者合謀，套取醫療基金，導致損失了大量醫保基金。對于發生這樣的情況，改革創新醫保基金監管模式勢在必行，有效地遏制醫保基金管理的缺陷問題，保障好醫保基金的安全，將醫保基金用到真正該用的地方，是實現醫保基金的作用的最大化手段。

（三）有助于提升醫保基金的使用效率

改革醫保基金監管模式對提高醫保基金使用效率具有重要意義，目前我國醫保基金的使用效率并不高，有許多浪費的現象。例如，有些人因為有了醫療保險，小病大補，有些醫院給病人胡亂開檢查單子、亂開藥、開一些昂貴卻患者不需要的藥等，這些都屬于醫保基金的浪費現象。因此，從這些方面來講，醫保基金監管制度的改革創新是非常有必要的。而解決這些問題關鍵在于加強醫保基金監管，將醫保資金進行最大限度地使用，創新醫療保險資金監管模式，關鍵是要對所述問題有約束、有制衡，使醫保基金得到更好的使用。

三、目前醫療基金監管存在的問題

（一） 醫保基金監管法律體系不完善

依法治國，依法辦事一直都是我國堅定不移地治國理念，并已然滲透到廣大人民生活中的方方面面，以具體的法律條例規范著國民的日常行為舉止。同樣，對于醫保基金的監管我們也需要運用科學合理的規章制度，以確保醫保基金能真正做到取之于民而用于民，解決廣大人民群眾的實際醫療保障問題。但是，由于之前國家對于醫保基金監管相關的法律條例辦法不健全、不完善，導致社會對于醫保基金的監管無跡可循、無法可依，當遇到棘手或者不合理的情況時，只能依靠現有的《社會保險法》處理相關問題，法律運用效果收效甚微，未能達到醫保基金監管預期的約束效果。

（二）信息化技術監管水平落后

隨著新時代，各種新媒體信息技術的不斷發展，各級醫保監管機構開始逐漸意識到新媒體信息技術的便捷性，紛紛將其運用在醫保基金監管之中。但是在這個運用過程之中卻存在一些不可忽視的問題：一方面，是監控網絡覆蓋面較低，沒有布設到醫保基金使用的各個環節，出現監管漏洞，讓不法分子有機可乘;另一方面，全國各地醫保基金分別使用不同的監管系統，導致時常出現醫保上傳數據不完整、信息系統兼容性較差等問題，不利于醫保基金監管的統籌管理;另外，醫保信息監管系統對于信息技術的建設與維護方面還不太穩定，監管過程中對于醫保基金的征收和支出信息不公開、不透明，導致監督管理工作難以發揮出真正實效。

（三）醫療保險報銷意識不正確

由于少量人民在醫療保險報銷意識有不正確的認識，導致欺詐騙保行為出現。雖然自我國各級醫保局成立以來，已在嚴厲打擊此類欺詐騙保行為，但某些個人，乃至企業依然試圖尋找法律漏洞、想要依靠投機取巧的小把戲來牟取醫保基金的賠償。筆者認為其手段主要體現在以下三個方面：一方面，存在虛記、多記及造假虛假病歷等行為，在部分定點醫療機構及定點零售藥店存在醫保基金套現等行為;另一方面，由于各省市州醫療保險信息、診療信息的封閉性，沒有實現實時共享，形成異地就醫信息差，導致部分不法分子通過黑中介、黑機構私自買賣病歷假資料，想要通過異地就醫信息差來騙取醫保基金賠償;最后，個別參保人通過重復住院或門診報銷憑證，來騙取醫保基金補償。我國基本醫療保險形式多樣，各個醫療保險分屬于不同管理地區，且目前尚未在全國實現統籌管理。因此，出現同一個人在不同地區出現重復參保及報銷行為，并給醫療保險基金造成不同程度上的損失。

（四）醫保服務體系監管不規范

就目前情況而言，國家醫藥管理制度的不完善，導致醫保服務體系中存在過度醫療、濫用昂貴藥品及胡亂收費等情況。另外，部分醫療機構對于藥品目錄和診療目錄的不規范使用，存在有套收、多收、亂收費的現象出現，甚至有些醫療機構還將外傷與交通事故傷害的項目納入醫保報銷范疇，試圖獲得醫保基金補償，造成惡意欺詐騙保行為。