基于DRG預付制度下的醫院單病種成本核算研究實踐

譚棟

[摘? 要] 隨著新醫改的不斷推進，DRG預付時代即將到來，醫院開展病種成本核算迫在眉睫。文章闡述了病種成本核算的意義，介紹了單病種成本的核算方法，并以Y醫院為例，分析病種成本核算結果，引出對在實施過程中遇到問題的思考，期望能為醫院加強成本管控和科室業務發展等管理決策提供一些客觀、有用的建議。

[關鍵詞] DRG預付;單病種;成本核算

中圖分類號： R197.3? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ?文章編號：1674-1722（2021）17-0046-03

2017年，國務院辦公廳印發了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發[2017]55號），部署要開展按疾病診斷相關分組（DRG）進行成本核算并鼓勵實行按病種付費，此政策為公立醫院成本核算及管控方法改革指明了新的方向，為持續醫改助力。隨著醫改政策的逐步深入，公立醫院運營壓力越來越大，如何加強成本核算，降本增效，是醫院應重點關注的方向。結合我國醫保支付制度改革，公立醫院開展DRG病種成本核算勢在必行。

一、單病種付費及單病種成本核算的定義

單病種付費是按DRG付費制度的初級形式。單病種付費是指在對某一單純性疾病付費進行成本測算的基礎上制定出相應的付費標準[1]。單病種成本核算是指以某單一病種為核算對象，從該種疾病患者入院到最終達到臨床治愈標準出院的整個治療過程中，對該病種產生所需消耗的成本進行歸集核算的過程。

二、單病種成本核算的意義

（一）合理控費的有效手段

公立醫院開展基于DRG預付制度下的單病種成本核算，可以作為醫保付費制度改革的環境下，控制醫療費用不合理增長的有效手段。若DRG付費制度實施，醫院低于DRG價格的部分是醫院獲得的盈余，反之，則是醫院承擔的損失。對公立醫院來說，病種核算建立了一種動態價格調整機制，要求醫院合理規范臨床路徑，提高醫療服務質量，高效分配醫療資源，減少無效投入，從而達到控費目的[2]。

（二）為醫院管理和業務發展提供數據支撐

基于DRG的單病種成本核算為有針對性地制定醫院和科室的成本管控和業務發展措施提供支撐。由于目前醫院普遍采用科室全成本核算方法，所提供的都是直觀可見的事實發生數據，忽略了客觀的隱性成本，比如時間成本、工作效率等，因此成本核算結果無法真實反映醫院和科室的運營效率和成果，更無法為醫院和科室管理者提供有用的決策依據。然而，病種成本核算建立在醫療項目成本核算的基礎之上，充分考慮了隱性成本因素，具有較強的合理性和科學性。醫院和科室可根據核算出的優勢病種和劣勢病種，調整發展方向，揚長避短，在合理的條件下發展醫療業務[3]。

三、單病種成本核算模型方法和分析實踐

（一）單病種成本核算模型方法

基于DRG下的單病種成本核算模型涉及科室全成本核算、醫療項目成本核算和病種成本核算。首先把醫院經濟運行中所發生的全部成本以科室為對象進行匯總和核算;然后以各科室開展的醫療服務項目為對象，結合臨床提供的資源和操作數據，根據相關參數，把各項成本支出合理地分攤到各醫療服務項目上;最后根據主要診斷與主要手術分類，把各病種的醫療服務項目成本、藥品成本和可收費材料成本進行累加，從而得出單病種成本。

Y醫院于2019年引入醫院高效運營管理系統（OES），在科室全成本核算的基礎上，探索開展醫療項目成本和病種成本核算。首先運用四類三級分攤的方法，依據相關參數，將各成本項目進行逐級分攤結轉，產出了臨床醫技科室作為核算單元的完全成本。然后在科室全成本的基礎上，運用作業成本法，借助醫療項目成本核算模型，產出了院級醫療服務項目的成本[4]。最后運用項目成本核算結果，同時采集了病案首頁數據，規范了劃分病種的規則，將為治療某一病種所耗費的醫療項目成本、藥品成本和可收費材料成本進行疊加（病種成本=Σ醫療項目成本+Σ可收費材料成本+Σ藥品成本），將Y醫院2018年所有病歷進行歸類分組，產出了病種成本數據。

（二）單病種成本核算數據分析實踐

1.病種成本與病種收入對比分析

病種收入是某一患該疾病的患者從住院到臨床治愈標準出院期間的所有花費。對表1所列出的五個病種的單位收費、單位成本、單位收益和病例數四組數據進行分析，可以得出如下結論。

在抽樣的五個病種中，不穩定型心絞痛和室間隔缺損-室間隔缺損修補術為優勢病種，處于盈利狀態，這兩個病種在整個治療過程中的成本總額小于病種收入。不穩定型心絞痛全年超3300例，需要科室繼續發展業務，醫院加大力度扶持。冠狀動脈粥樣硬化心臟病、急性ST段抬高型心肌梗死和心力衰竭病種，都屬于虧損病種，其中心力衰竭虧損最嚴重，2萬元的成本，只收1.5萬元，收益率非常低。Y醫院應對此類病種多加關注，結合此類病種下的醫療項目、藥品材料成本數據，找出成本短板，制定管控措施，從細節上降本增效。

2.相同病種科室間對比分析實踐

抽取表1中不穩定型心絞痛病種不同科室的成本數據進行比較，包括例均費用、例均成本和病例數，見表2，可以得出如下結論。

在治療不穩定型心絞痛的過程中，A和B科室是盈利的，C科室虧損。B科室的例均費用最多，但例均成本也最多，將近4萬元，其例均收益沒有A科室多。A科室每治愈一例不穩定型心絞痛，收益近2000元。雖然C科室的例均成本最少，僅有2.5萬元，但其例均費用仍小于其成本，C科室在治療此病種時，處于入不敷出的狀態。

上面數據只能從表面看出不同科室對于同一病種治療的花費情況，需繼續深度挖掘明細數據，包括醫療項目成本、藥品成本和可收費材料成本，才可能找到導致成本不同的原因。詳情見表3。

對于治療不穩定型心絞痛，可收費材料均有5%的加成，B科室的材料成本最高，甚至是C科室材料成本的2倍多，這體現出不同科室在治療過程中對臨床路徑的選擇不同，從而直接影響病種成本。A科室的例均成本沒有B科室高，但A科室的醫療服務項目成本盈利1000元，導致其科室病種的例均收益將近2000元，甚至比B科室高。由此可見，在治療不穩定型心絞痛時，B科室的病種收入和成本都高，但是沒有A科室盈利多，在藥品零加成和可收費材料5%固定加成的基礎上，只有降低醫療項目成本，才能對控制病種成本有直接幫助[5]。

四、對病種成本核算實施過程的思考

（一）病案首頁信息填寫有待規范

患者的病案首頁信息濃縮體現了其在醫院的整個診療過程，因此病案首頁信息的規范準確與否，直接影響到病種成本核算的結果及后續分析實踐。病案首頁上的患者主要診斷與主要手術信息書寫不規范，部分手術操作填報不詳實。由于定義病種名稱的規則為主要診斷名稱+主要手術名稱，對于同一種疾病，醫生們的認知與習慣不同，在書寫病例時會存在對該疾病的稱呼有差異，有時僅僅是一個字的差別，就會導致病種歸類不準確，影響核算結果。

（二）醫院成本信息準確性有待提高

目前絕大多數醫院均開展了科室全成本核算，由于條件限制，只有部分醫院繼續推進了單病種成本和DRG成本核算。在病種成本核算中，需要獲取更精確更全面的信息，比如病種分類、醫療項目分類等，但原來的信息化設計并沒有考慮到病種成本核算的細化要求，導致部門成本信息采集工作困難，信息準確度不高，往往需要在現有信息基礎上再加工或核對，導致工作量大且準確率得不到保證。例如，部分病例病案首頁的治療費用與信息系統中提取的收費明細匯總數不一致。患者在HIS系統中的花費與病例所記錄的治療費用不同，導致病種收入不準確，后續與病種成本做比較時將沒有意義，從而更無法為臨床科室運營與醫療行為提供真實可靠的參考[6]。

（三）成本核算模型填報數據真實性有待提高

病種成本核算的基礎是醫療項目成本核算，因此項目成本數據準確與否直接關系到病種成本的核算結果。在項目成本模型填報過程中，由于科室人員對系統填報規則、數據間邏輯關系理解不到位，導致出現較離譜的數據。另外，臨床科室對開展病種成本核算工作的重視度不夠，因此在填報過程中，沒有認真考慮實際情況，也導致填報數據不能真實客觀反映臨床業務活動。

五、結語

總結一年來的實踐探索經驗，可以認識到病種成本核算是一項復雜的、需要長期不斷完善的工作，它需要醫療項目成本的核算結果來支撐，而醫療項目成本的核算過程需要臨床科室提供業務操作數據，也需要收集醫院成本數據，包括人員、物資、固定資產、藥品等，數據量之龐大，需要醫院做好宣講工作，讓醫務人員意識到核算的重要性，同時積極完善成本信息系統，保證數據的準確性。

另外，病種成本核算的確對深化公立醫院精細化管理水平和加強控費管理方面有積極推動作用。通過對病種成本測算結果分析，直接引導各科室找準業務發展方向，認清成本控制短板，增強成本核算與管控能力。同時，按病種付費，在病人數量和病種例數一定的情況下，醫療收入也是固定的，因此迫使醫院規范臨床路徑，提高服務質量，降低治療成本，達到控費目的。

參考文獻：

[1] 柴冬麗，吳幼華，張仁華.醫院病種成本核算方法比較研究[J].中國衛生經濟，2011，30（12）：81-83..

[2] 李星儀.關于公立醫院財務成本管理中病種成本核算的研究[J].財會研究.2017（1）：152.

[3] 倪純凈，黃一，陳宏明.單病種成本4核算方法對比研究[J].廣西醫學，2016（1）：147-149

[4] 殷良貴.基于DRG支付方式改革下的醫院DRG病組成本核算實踐[J].中國總會計師.2018（12）：76-77.

[5] 孫鵬.臨床路徑基礎下的單病種成本核算應用研究—以新疆W市Z醫院為例[D].新疆財經大學，2015.

[6] 張文良.實施DRGs-PPS對醫院成本管理的影響研究[J].現代醫院管理，2016，14（1）：84-86.