有序軟組織平衡技術輔助全膝關節置換治療膝關節外翻畸形患者的臨床效果分析

胡文鋒，黃中強，鄧懷東，洪鐘源

（東莞市中醫院骨一科 廣東 東莞 523000）

目前膝關節外翻畸形發病率遠低于內翻畸形，但由于該病軟組織不平衡原因較為復雜，且常伴隨髕骨軌跡不良、股骨外髁發育不良等癥狀，因此其手術難度遠大于膝內翻畸形，全膝關節置換（TKA）術中軟組織平衡技術的方法的選擇也仍存爭議[1-2]。目前，臨床上關于TKA術中有序軟組織平衡技術的應用報道較少，本研究通過病例對照的方法，采用有序軟組織平衡技術輔助TKA術對膝關節外翻畸形患者進行治療，探討其療效，為臨床TKA術中軟組織平衡技術的選擇提供參考。現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年1月期間收治70例膝關節外翻畸形患者隨機分為觀察組與對照組，各35例。兩組基礎資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標準：（1）合并膝關節外翻畸形的膝關節骨性關節炎患者；（2）手術均行單側膝關節置換；（3）站立時X射線下顯示股骨和脛骨解剖軸線夾角（FTA角）＞10°；（4）美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅳ級[3]；（5）簽署知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重內科疾病；（2）膝關節內翻者；（3）有脊柱病變、髖關節等影響術后膝關節功能者；（4）嚴重骨質疏松者；（5）有脛骨近端截骨校正史；（6）膝關節伸膝功能障礙者，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

（1）對照組采用傳統TKA術治療。麻醉后取仰臥位，消毒，行患肢膝關節前正中切口，術中判斷假體型號大小，骨髓內定位，股骨與截骨機械軸向外旋轉并截骨，于股骨后髁測量假體型號大小，行髓外定位，根據脛骨外關節面行截骨9 mm，測試屈伸膝關節間隙，保證其平衡后松解軟組織，安裝膝關節假體，復位，后徹底沖洗膝關節，安裝墊片及假體，脈沖式沖洗槍清理手術區，放置負壓引流后縫合。（2）觀察組采用有序軟組織平衡技術輔助TKA術進行治療。施麻成功后，患者取平臥體位，術野常規消毒鋪巾，然后采用有序軟組織平衡技術進行TKA，包括顯露切口時的軟組織松解、伸直間隙的平衡、屈曲間隙的平衡、平衡截骨后的軟組織松解、髕股軌跡的重建。完成有序軟組織平衡后，脈沖沖洗干凈，攪拌骨水泥涂上假體，依次安裝股骨端關節面假體、脛骨平臺假體及合適型號的墊片，清理溢出骨水泥。檢查假體位置和屈伸關節髕股關節運動軌跡良好，逐層縫合。術后抗生素抗感染，皮下注射低分子肝素抗凝，拔除引流管，麻醉解除后行關節屈伸及主動下肢肌力鍛煉，術后第2 d行持續主被動活動鍛煉，第2 d扶助步器行走，第14 d拆線。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流、住院時間。（2）手術6個月后隨訪復查站立位雙下肢全長X線片，測量并比較兩組術前、術后6個月股骨和脛骨解剖軸線夾角（FTA角）、膝關節活動度（ROM）、冠狀面髖-膝-踝角（HKA）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流、住院時間比較

觀察組術中出血量、術后引流量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間比較（±s）

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間比較（±s）

組別 例數 手術時間/min術中出血量/mL術后引流量/mL 住院時間/d觀察組35 62.56±7.13 120.26±30.56 108.21±20.55 17.19±2.68對照組35 60.42±7.89 162.45±33.89 153.26±21.05 16.98±2.64 t 1.173 5.391 8.929 0.330 P 0.245 0.000 0.000 0.742

2.2 兩組手術前后FTA角、膝關節ROM、HKA比較

術前兩組FTA角、膝關節ROM、HKA比較無顯著差異（P＞0.05），術后6個月觀察組FTA角均低于術前及對照組，膝關節ROM、HKA均高于術前及對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術前后FTA角、膝關節ROM、HKA比較（±s，°）

表3 兩組手術前后FTA角、膝關節ROM、HKA比較（±s，°）

注：#與本組術前比較P＜0.05。

膝關節ROM術前 術后6個月 術前 術后6個月觀察組35 16.59±3.26 9.45±2.15# 80.45±8.56 102.89±8.23#對照組35 16.61±3.31 11.97±2.31# 80.49±8.61 95.45±8.28#t 0.025 4.626 0.019 3.716 P 0.980 0.000 0.985 0.003組別 例數FTA角HKA術前 術后6個月觀察組35 170.56±7.56 179.23±7.15#對照組35 170.31±7.61 175.54±7.23#t 0.136 2.147 P 0.892 0.038組別 例數

3.討論

目前，臨床治療膝關節外翻畸形多選擇傳統TKA術，但常規TKA術在髕骨軌跡、股骨及脛骨旋轉、屈伸間隙平衡、脛骨后傾定位等方面常出現問題，若患者膝關節嚴重畸形，還會增加手術治療難度影響術后康復[4]。為了彌補常規TKA術的不足，臨床需要找到更加合適的軟組織平衡技術在TKA術進行運用，以提高患者術后膝關節功能恢復程度，改善患者預后。

本研究中，觀察組術中出血量、術后引流顯著低于對照組。其原因分析如下：傳統手術方法脛骨平臺顯露困難，需加大手術切口和術中軟組織剝離，出血量較大，術后康復慢，而有序軟組織平衡技術針對性的對不平衡軟組織進行處理，術中血量和術后引流量較少[5-6]。

本研究中，術后6個月觀察組FTA角顯著低于對照組，膝關節ROM顯著高于對照組。原因可能為：在TKA術中，松解膝關節周圍軟組織會出現屈膝間隙大于伸直間隙松解程度的情況，可見關節伸直位屈曲攣縮比屈曲間隙過緊矯正難度更大，因此，在膝關節外翻畸形手術中應以建立伸直間隙為先，伸直間隙平衡后行屈曲間隙截骨，再根據伸屈間隙情況找到外側關節間隙軟組織不平衡的影響因素，才能有針對性地對軟組織進行處理[7]。膝關節伸直間隙穩定依賴于外側角和交叉韌帶，屈曲位穩定主要依靠腘肌腱和外側副韌帶，因此可以根據患者伸直間隙和屈曲位緊張位置的不同有針對性地松解外側角、交叉韌帶、腘肌腱及外側副韌帶等位置，同時根據軟組織攣縮情況，采用pie-crus-ting術有選擇性地進行局部或徹底松解。對于股骨髁發育不良的患者，采用傳統TKA術中的平衡法測量可能導致股骨假體向外旋轉錯誤以至出現髕前痛、髕骨軌跡等不良癥狀，但采用有序軟組織平衡技術中的間隙平衡法可避免此情況出現[8]。

綜上所述，有序軟組織平衡技術輔助TKA術治療膝關節外翻畸形患者具有較好療效，值得臨床應用。